乳腺癌術后上肢水腫研究現狀

姚禮瓏曹文蘭

（1北京中醫藥大學，北京，100029；2中國中醫科學院西苑醫院，北京，100091）

乳腺癌術后上肢水腫研究現狀

姚禮瓏1曹文蘭2

（1北京中醫藥大學，北京，100029；2中國中醫科學院西苑醫院，北京，100091）

目前乳腺癌的治療方法有手術、放射治療、化學治療、內分泌治療和靶向治療等，綜合治療方法的逐漸規范使乳腺癌患者的生存狀況得到改善［1］，對于早期乳腺癌手術為其首選的治療方法，結合術后輔助放射治療。乳腺癌手術多對腋窩淋巴結進行清掃，影響上肢淋巴回流，上肢淋巴水腫是乳腺癌術后級放射治療后最常見的并發癥之一，文獻報道其發生率約為6%～14%。乳腺癌術后引起的上肢水腫嚴重影響患肢的正常功能，造成患者生活不便，生存質量下降。本文將對乳腺癌術后引起的上肢水腫研究現狀進行總結。

乳腺癌術后；上肢水腫；研究現狀

目前臨床常規進行的乳腺癌改良根治術或根治手術都需要同時行腋窩淋巴結清掃，因而乳腺癌術后同側上肢淋巴水腫是乳腺癌手術治療的常見并發癥之一，其發生率約為15%～20%［2］。術后輔助放射治療對上肢淋巴水腫的發生影響很大，尤其是腋窩區的放射治療。對于輕度上肢水腫患者，國內外學者均傾向于首選保守療法［3］。多數輕、中度上肢腫脹者可在術后數月內自行緩解，嚴重腫脹者則很難治愈，多采用綜合治療，其中包括中西醫治療、物理治療及手術治療。

1 病因病機

1.1 西醫病因病機 乳腺癌術后上肢淋巴水腫的機制是由于腋窩淋巴的清掃切斷了上肢的淋巴回流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，使間質液中的蛋白濃度增高，進而吸引液體進入組織，也促發炎癥和纖維化。淋巴細胞和巨噬細胞的循環受到障礙，皮膚的細胞介導性免疫力降低，同時術后瘢痕形成及反復感染，也加重了上肢水腫［4］。

放射線可引起淋巴管擴張，造成局部水腫，繼之發生纖維化，壓迫形成淋巴回流障礙［5］。術中對腋窩血管的處理，常常要根據腫瘤侵犯情況，切除部分血管分支，楊琛［6］應用彩色多普勒超聲檢查乳腺癌術后患者腋窩血管的血流動力學狀態，發現乳腺癌改良根治術對腋窩血管的處理一定程度影響患側上肢的血供。

1.2 中醫病因病機 中醫學認為乳腺癌是由于“正氣不足，邪氣積聚”而引起，乳腺癌經手術治療必損傷脈絡，造成氣虛血瘀、水停泛溢上肢，屬于中醫學溢飲、水腫的范疇［7］。根據“水入于經，其血乃成”“血不利則為水”正常時津液隨氣的升降出入而輸布于全身，津液入于脈中即為血，若瘀血停滯不散，津不滲入而停于脈外，或脈中津液滲出聚而不散，即發為水腫。

2 中西醫治療

2.1 中西藥治療

2.1.1 草木犀流浸液片 草木犀流浸液片能減輕各種原因造成的毛細血管壁通透性增高，改善末梢循環，增加血液流量；改善動、靜脈血流，使毛細血管內壓恢復正常，組織血清蛋白的喪失，維持正常的膠體滲透壓，從而起到抗水腫的作用。梁登峰［8］選取32例乳腺癌患者給予口服草木犀流浸液片，術前3 d開始用藥，4片/次，3次/d，術后連續服用14 d，觀察患者上肢水腫消退的時間。總治療有效率96.19%，未出現不良反應。結論顯示草木犀流浸液片對乳腺癌術后患側上肢水腫有較滿意的治療作用。

2.1.2 愛脈朗 愛脈朗為微粒化、純化的黃酮提取物，國外臨床研究證實，愛脈朗能夠明顯減小毛細淋巴管直徑，增加淋巴管內壓，促進淋巴回流，增加組織液的排出。袁毅路［9］采用傳統的肢體周徑測量法對經過愛脈朗治療的乳腺癌術后上肢水腫患者進行跟蹤測定。結論顯示愛脈朗能夠明顯改善乳腺癌術后上肢淋巴水腫癥狀。

2.1.3 β-七葉皂甙鈉 β-七葉皂甙鈉是從中藥娑羅子中提取得到，通過促進腎上腺皮質增加皮質醇類化合物的分泌及增加機體和靜脈組織中前列腺素PGF2A的分泌，從而產生抗炎抗滲出作用［10］。周蕾蕾［11］將84例乳腺癌患者配對后分為實驗組和對照組。對照組給予手術等常規治療，實驗組術后另給予β-七葉皂甙鈉10～20 mg靜脈推注，1次/12 h，連用7～10 d，觀察2組患者術后患側上肢水腫的發病率。對照組術后患側上肢水腫發生率為20.93%（9/43），實驗組為4.88%（2/41），2組之間差異有統計學意義。結論顯示七葉皂甙鈉對乳腺癌術后患側上肢水腫的發生有預防作用。

2.1.4 利尿藥 現臨床應用較少。

2.2 中醫辨證治療

2.2.1 健脾利濕，活血化瘀 賈英杰認為本癥由于術中創傷，損傷脈絡，氣血運行不暢，脈絡瘀滯，血行不暢，水濕停聚，溢于肌膚而發生水腫。故治療以健脾利濕，活血化瘀通絡為主。黃敏娜選取48例乳腺癌手術后上肢水腫的患者，隨機分為2組，中藥治療組以健脾利濕，活血化瘀通絡法治療，西藥對照組口服愛脈朗片治療。治療組總有效率76%，對照組總有效率57%，經χ2檢驗，P＜0.01，治療組優于對照組。結論顯示應用健脾利濕，活血通絡法能明顯改善乳腺癌手術后患肢水腫的程度。

2.2.2 益氣養陰、解毒開郁 吳俊清［12］認為乳腺癌同樣為本虛標實之癥，行手術治療后雖有形之“積”已去，但余毒仍在且更傷正氣。提出益氣養陰、解毒開郁法治療乳腺癌，行氣開郁是針對乳腺癌的病因和術后患者心理而設，其對68例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者按隨機表法隨機平均分為2組。對照組常規治療：抬高患肢、肢體鍛煉、向心性按摩等；治療組在對照組治療的基礎上加用益氣養陰、解毒開郁法中藥治療15 d。治療后患者主觀癥狀比較，治療組明顯好于對照組（P＜0.05）；上肢淋巴水腫在治療后均有消退，治療組消退更為明顯（P＜0.05）。結論顯示在常規治療基礎上聯合益氣養陰、解毒開郁法方藥治療能縮短水腫消退時間。

2.2.3 活血祛瘀、消腫止痛 現代藥理［13］研究表明雙柏散具有活血祛瘀、消腫止痛的作用（促進血腫吸收和瘀斑消退的作用，具有改善局部血液循環缺氧和代謝狀態，減少組織細胞變性壞死的作用）有利于組織細胞的再生和修復，促進創傷愈合的作用。劉曉媚將68例乳腺癌術后上肢水腫患者隨機分為對照組和觀察組。對照組34例采用常規護理方法，觀察組34例在常規護理的基礎上加用雙柏散外敷加紅外線照射。對照組總有效率為64.71%，觀察組總有效率88.24%，2組總有效率比較有統計學意義（P＜0.05），結論顯示雙柏散外敷加紅外線照射治療乳腺癌術后上水腫明顯優于常規的護理方法，安全高效，簡單實用。

2.2.4 溫陽益氣、通脈利水 張桂英［14］認為此病多因久病、手術創傷、術后臥床致氣虛，溫煦失職，復因術中損傷經絡，脈絡不通，水濕不運，瘀于局部，則生水腫。水濕屬陰，得陽乃化；又脾主運化水濕，脾氣得以健運則水濕不生。中醫治療上應該以溫陽益氣、通脈利水為主。其選取患者30例，給予溫陽益氣法治療，其中顯效8例，有效18例，無效4例，具有一定療效。

2.2.5 《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。王志華［15］認為本病成因源于肺脾腎功能失調，水濕停聚，加之乳腺癌術后脈絡損傷，血運不暢，瘀血內停，漸成腫脹，水濕瘀血互為因果，造成惡性循環，水腫經久不退，日漸加重。五苓散為治水腫代表方，許志萍［16］選取80例乳腺癌改良根治術后上肢水腫患者，隨機分為2組，治療組40例給予術后常規治療加服利尿劑，對照組40例給予術后常規給予五苓散加減湯劑，結果顯示治療組總有效率95%，對照組總有效率80%，2組總有效率比較有統計學意義（P＜0.05），五苓散加減治療乳腺癌術后上肢水腫療效確切。

3 物理治療

研究發現，藥物治療乳腺癌術后引起的上肢水腫效果不甚理想的基礎上，再加用物理治療，效果更佳。

3.1 微波 微波作為生物效應能量使組織內極性分子及正負離子在局部瞬間產生高速震蕩，從而產生熱量，以起到對機體的治療作用。微波熱效應能使局部血管擴張，血流加快，瘀積于靜脈瓣的血液減少，血管腔內壓力減低，再加上局部加熱使血管壁的通透性增加，使組織內滲液回滲到血管腔內，減輕直到消除水腫［17］。楊毅［18］對56例乳癌手術及術后放射治療引起的上肢淋巴水腫患者采用微波治療。經統計學分析，輕、中度淋巴水腫和重度淋巴水腫緩解率之間的差異有統計學意義（P＜0.01）；單純手術后淋巴水腫和術后加放射治療淋巴水腫緩解率之間差異有統計學意義（P＜0.01）；術后放射治療發生重度淋巴水腫患者無完全緩解病例。發現微波治療能使乳腺癌手術及術后放射治療引起的上肢淋巴水腫減輕、消退，淋巴水腫程度愈輕療效愈好，術后放射治療且重度淋巴水腫患者療效不佳。

3.2 中藥外敷 活血通絡中藥及溫熱刺激的改善局部血液循環，緩解肌肉緊張，可使局部腫脹得以消退。李清勤［19］選擇60例乳腺癌術后患側上肢腫脹的患者，采用隨機分組的方法分為治療組和對照組。對照組僅行康復護理訓練，治療組加用中藥熱奄包外治法。治療組上肢腫脹明顯減輕，且與對照組比較有統計學意義。結論顯示中藥熱奄包治療乳腺癌術后患側上肢腫脹有一定的療效。

4 手術治療

現內科保守治療欠佳及重度的上肢水腫，部分在水腫周圍觸及硬結，明顯壓痛，直接影響患者的生活質量，此時需結合手術的治療。

4.1 臂叢神經阻滯 易仁合［20］研究發現臂叢神經阻滯于乳腺癌根治術后，使局部血管擴張，促進血液、淋巴液的回流，為手術破壞的淋巴、靜脈通路修復提供有效的內環境，同時明顯緩解患者術后疼痛，有效避免了乳腺癌根治術后的上肢水腫。

4.2 受腫脹吸脂技術的啟發，劉慶豐［21］利用這一技術治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫，原理是通過對水腫肢體的皮下組織的抽吸，直接減少產生淋巴液的皮下組織使其產生淋巴液的絕對量減少，緩解肢體水腫，達到治愈目的。選取明顯水腫患者11例，利用腫脹吸脂技術，對其水腫的上肢進行皮下組織抽吸去除，術后彈力加壓3個月后，改為每晚彈力加壓，觀察療效。經6～15個月隨訪，11例患者的上肢淋巴水腫明顯減輕，外觀縮小，平均上臂周徑較術前減小4 cm，無丹毒發生。發現皮下組織抽吸加適時彈力壓迫治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫，方法簡便，近期有效。

4.3 淋巴管靜脈吻合術治療肢體淋巴水腫基本原則是通過手術方法重建淋巴回流通路，使瘀滯的淋巴液直接轉流入靜脈，這符合淋巴循環的動力學特點，因此又稱之為“生理性手術”。李圣利［22］選取9例乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫患者，進行了移植下肢大隱靜脈及其屬支橋接代替淋巴管，遠端與上肢淋巴管吻合，近端與頸外靜脈或者頭靜脈吻合。術后上肢淋巴水腫消退顯著，表現為：周徑減小和體積縮小，5例優良，3例良好，1例改善；隨訪3～21個月，療效穩定。帶瓣膜的靜脈移植代替淋巴管對乳腺癌術后上肢淋巴水腫有顯著治療作用，可能為其治療提供了一新的途徑。

5 其他研究

乳腺癌術后引起的上肢水腫是不可避免的，其治療效果尚不明確，人們也在積極的尋找更佳的辦法，期望在源頭上減輕水腫。Blanchard等［23］認為，前哨淋巴結是腫瘤淋巴引流區中最先接受腫瘤淋巴引流、最早發生腫瘤轉移的淋巴結。對術中前哨淋巴結檢測陰性者可以免做腋窩淋巴結解剖，而用放射治療代替，可以避免上肢腫脹。季永領［24］通過研究發現接受全腋窩區放射治療的患者上肢并發癥的發生率顯著高于僅照射鎖骨上或腋頂區域的患者。由此可見，在不影響腫瘤治療的情況下盡量減少對乳腺引流區淋巴結的破壞可減少上肢水腫的發生，由此在源頭上減少其發生率，但此缺乏大樣本的臨床試驗，需要進一步的發展。

6 討論

綜上所述，手術及放射治療為乳腺癌治療的兩大重要手段，其引起的并發癥之一上肢水腫也不可避免，對于輕中度水腫患者可使用藥物治療兼用物理治療，一般能取得較好療效。重度患者需結合手術，效果往往不盡人意，對患者身心影響，影響其生活質量，積極尋找更有效的治療方法，是現在急需解決的問題，目前對對乳腺癌術后上肢水腫的治療仍處于個人經驗和小樣本的報道，進一步需要大樣本、與外科、放射治療科室進行多學科、多中心的研究，外科手術更加精細，放射治療方式更加完善，從而更多的造福于乳腺癌患者。

［1］D.R.Youlden，S.M.Cramb，N.A.Dunn，J.M.Muller，C.M.Pyke，P.D. Baade，The descriptive epidemiology of female breast cancer：an international comparison of screening，incidence，survival and mortality［J］. Cancer epidemiology，2012（36）：237-248.

［2］VignesS，ArraultM，EbelinM.Poor influence of surgery on upper limb lymphedema volume in patients after breast cancer treatment［J］.JMal Vasc，2006，31（4）：202-205.

［3］Wolfe JH.Progress in the treatment of primary lymphoedema is notsurgical［J］.Acta Chir Scand，1990，555：245.

［4］王斌，倪多，朱麗萍.乳腺癌術后同側上肢腫脹94例臨床分析［J］.新疆醫科大學學報，2008，31（7）：834.

［5］楊毅，吳星嬈，李婭，等.乳腺癌術后及術后放療引起上肢淋巴水腫的微波治療［J］.現代腫瘤醫學，2007，15（4）：522-523.

［6］楊琛，王立平，錢超文.彩超對乳腺癌術后腋窩血管血流動力學改變的臨床觀察［J］.醫學影像學雜志，2009，19（5）：548-551.

［7］郭勇.惡性腫瘤并發癥治療［M］.北京：人民衛生出版社，2011：251 -252.

［8］袁毅路.愛脈朗治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫20例觀察［J］.江蘇藥學與臨床研究，2005，13（5）：47-49.

［9］梁登峰，鄧衛兵.草木犀流浸液片治療乳腺癌術后上肢水腫的臨床研究［J］.中國醫師雜志，2005，（增刊）：372.

［10］2Berti F，Omini C，Longiave D，et al.Themodel of action of aescin and the release of prostaglandins［J］.Prostaglandines，1997，14（2）：B241.

［11］周蕾蕾，李平，劉錦平，等.β-七葉皂甙鈉預防乳腺癌術后患側上肢水腫的療效觀察［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2000，7（5）：337-338.

［12］吳俊清.益氣養陰解毒開郁法治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫38例［J］.上海中醫藥雜志，2009，43（11）：41-42.

［13］梁學政，吳昭璇.雙柏散制劑的研究及臨床應用進展［J］.中國藥業，2003，12（7）：77-78.

［14］張桂英，劉鴻澤.溫陽益氣法治療乳腺癌術后患側上肢水腫的療效觀察［J］.內蒙古中醫藥，2013，32（11）：27.

［15］王志華.乳腺癌術后患側上肢腫脹的臨床研究進展［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17（2）：318.

［16］許志萍.中醫辨證治療乳腺癌改良根治術后上肢水腫的臨床分析［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2011，17（11）：1234-1235.

［17］李振峰，高健，張博.微波治療乳腺癌手術及放療后上肢水腫臨床探討［J］.現代康復，2001，5（6）：95.

［18］楊毅，吳星嬈，李婭，等.乳腺癌術后及術后放療引起上肢淋巴水腫的微波治療［J］.現代腫瘤醫學，2007，15（4）：522-523.

［19］李清勤，岳雙冰，范中農，等.中藥熱奄包治療乳腺癌術后上肢腫脹的療效觀察與護理［J］.深圳中西醫結合雜志，2013，23（3）：185-186.

［20］易仁合.臂叢神經阻滯治療乳腺癌根治術后上肢水腫60例觀察［J］.廣州醫藥，2000，31（6）：41-42.

［21］劉慶豐，周翔，韋強，等.皮下組織抽吸加彈力壓迫治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫［J］.中國修復重建外科雜志，2005，19（5）：344-345.

［22］李圣利，陳守正，王善良，等.帶瓣膜的靜脈移植代替淋巴管治療乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫［J］.上海醫學，2000，23（7）：393 -394.

［23］Blanchard DK，Donohue JH，Reynolds C，et al.Relapse andmorbid-ity in patient sundergoing sentinel lymphnode biopsy alone orwith axi-llary dissection for breast cancer［J］.Arch Surg，2003，138：482-487.

［24］季永領，田野，陸雪官.乳腺癌根治術加放射治療后上肢并發癥的臨床分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2004，13（3）：201.

（2014-01-02收稿 責任編輯：徐穎）

Research on Upper Extrem ity Edema Post Breast Cancer Operation

Yao Lilong1，CaoWenlan2
（1 Beijing University of ChineseMedicine，Beijing 100029，China；2 Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Breast cancer is one of the most common malignant tumors in current world，which is the first cause of cancer death in women［1］.At present the treatmentofbreastcancer are surgery，radiotherapy，chemotherapy and endocrine treatmentand targeted therapy，etc.，and the gradually standardized comprehensive treatmentmethod has improved the condition of patientswith breast cancer.Upper limb lymphedema is one of themost common complications after breast cancer，whose reported incidence rate is about 6%to 14%. It affects the normal function of sick limb seriously，causing inconvenience for patients and lowering the quality of life.This article summarizes the research status on upper extremity edema caused by breast cancer and postoperative radiotherapy.

Post breast cancer operation；Upper extremity edema；Research status

R737.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.10.042