抗NMDA受體腦炎2例報告并文獻復習

王樹才，蘇 凈，唐吉剛，王曉玲，曹秉振

抗N－甲基－D－天冬氨酸 （NMDA）受體腦炎是一種抗NMDA受體抗體介導的，主要侵犯邊緣系統的腦炎。目前國外報道較多，而國內報道卻較少。筆者所在科2012年04月—11月共收治2例，現報告總結如下。

1 病例資料

1.1 例1 女，56歲。因記憶力減退17 d，發作性精神行為異常10 d，加重伴意識障礙5 d于2012年04月入院。院前檢驗甲狀腺功能正常，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗體陰性。腰穿腦壓 110 mmH2O（1 mmH2O＝0.0098 kPa），檢驗腦脊液白細胞10×106/L，生化正常，抗酸染色陰性。頭顱MRI未見異常。肺部CT示雙肺炎癥。腦電圖：彌漫性慢波 （基本節律為δ波）。入院查體：T 37.4℃，雙肺可聞及散在干濕啰音，昏迷，瞳孔光反射遲鈍，口腔分泌物多，口唇不自主咀嚼樣及咬牙動作，四肢無自主活動，肌張力低，腱反射（±），病理征及腦膜刺激征陰性。 入院檢驗血常規 WBC 11.74×109/L，N 0.86。AST 97 U/L，ALT 111 U/L，CK 3447 U/L。 單純皰疹病毒、巨細胞病毒、風疹病毒及弓形體IgM正常。腫瘤抗神經系統抗體抗 Hu、 Ri、Yo 正常。 AFP、CEA、CA19－9、NSE、CY21－1 正常。復查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗體陰性。予抗病毒、抗感染、激素、脫水降顱壓、抗癲癇、營養神經治療，病情無明顯好轉。后疑診抗NMDA受體腦炎，行腹部及盆腔B超未發現異常。復查腰穿：腦壓50 mmH2O，CSF常規、生化正常，髓鞘堿性蛋白、寡克隆電泳陰性，抗酸桿菌及新型隱球菌檢測陰性。血清抗NMDA受體抗體檢測陽性。診斷為抗NMDA受體腦炎。給予免疫球蛋白治療，病情逐漸好轉，意識轉清，出院時能正確回答部分提問，但智能減退，不認識家人，四肢肌力Ⅳ級，口唇不自主咀嚼樣及咬牙動作明顯減輕。1年后當地醫院復查肺部CT提示肺部惡性腫瘤病逝。

1.2 例2 女，70歲。因乏力、睡眠增多2月，步態不穩、言語增多及性格改變1個月于2012年11月入院。曾于1975年因卵巢畸胎瘤行手術治療。入院查體：意清語利，欣快多語。右側Horner征陽性，雙眼上下視受限。左下肢肌力5－級。頭顱MRI：右側內囊、間腦、中腦、橋腦多發異常信號，部分病灶異常強化。實驗室檢查：血常規、肝功、生化、腫瘤指標正常。抗 Hu、Yo、Ri陰性。風濕病系列正常。腰穿：腦壓 110 mmH2O，腦脊液常規正常，蛋白略高，糖、氯正常，抗酸桿菌及新型隱球菌檢測陰性。血清抗NMDA受體抗體陽性。全身PET－CT提示：間腦及中腦密度略減低，FDG代謝增高。雙肺CT平掃未見異常。腦電圖正常。診斷為抗NMDA受體腦炎，給予激素及免疫球蛋白治療，病情明顯好轉出院，出院時右側Horner征消失，雙眼上視、下視正常。隨訪8個月病情無復發，頭顱MRI示顱內病灶消失。

2 討 論

抗NMDA受體腦炎是一種抗NMDA受體抗體介導的，主要侵犯邊緣系統的腦炎。2007年Dalmau等[1]報道一組女性患者，臨床表現為神經精神癥狀、卵巢畸胎瘤，并在血清和腦脊液中檢測到抗谷氨酸受體的自身抗體，因此命名為抗NMDA受體腦炎。此后報道的病例成倍增長，最初報道的抗NMDA受體腦炎多為青年女性，但目前各個年齡段均有報道，有老年女性、男性以及兒童[2，3]。

抗NMDA受體腦炎的臨床表現常呈刻板性表現，患者多有前驅感冒樣癥狀，表現為發熱、頭痛及乏力。以后漸出現精神行為異常，定向力障礙，思維混亂，記憶力減退及視聽幻覺等，逐漸出現意識水平下降，嚴重者出現昏迷，癲癇發作，自主神經功能障礙，口面部及肢體不自主運動，以及中樞性通氣不足并需呼吸機輔助通氣[4－6]。少數患者還可出現肌酸激酶升高、肺栓塞、一過性失語、偏癱和四肢癱[2，4]。 大約 90%患者腦電圖異常及腦脊液輕度淋巴細胞升高。約半數患者頭顱MRI表現為不規則的異常信號。58%的患者伴有腫瘤，其中56%為卵巢畸胎瘤，2%為小細胞肺癌和縱隔畸胎瘤[2]。確診需發現血清或腦脊液中存在抗NMDA受體抗體。一旦發現抗體陽性，需要進行系統檢查以除外腫瘤。治療主要包括免疫治療及手術切除腫瘤。發現腫瘤，及時切除常可收到理想的效果。免疫治療包括激素、血漿置換、大劑量免疫球蛋白。多數患者治療效果良好，但住院時間多較長并需要嚴密監護。 其預后取決于診斷、治療是否及時[1，7]。

本組2例均表現為精神行為異常及不同程度的意識障礙，無明顯前驅感染表現，全身檢查亦未發現腫瘤證據，腦脊液檢驗輕度異常，血清抗NMDA受體抗體均陽性，明確診斷后給予免疫球蛋白和激素等治療后病情明顯改善。另外例1患者還表現為明顯的口唇不自主咀嚼樣及咬牙動作，以及中樞性通氣功能障礙并使用呼吸機輔助呼吸，腦電圖檢查示重度異常，但頭顱影像檢查未發現異常。但出院1年后當地醫院復查肺部CT提示肺部惡性腫瘤并很快病死。提示該病患者即使發病時未發現腫瘤，但以后仍要定期復查以便能及時發現腫瘤并行必要治療。例2患者腦電圖檢查正常，雖然全身檢查未發現腫瘤證據，但該患者年輕時曾患卵巢畸胎瘤并手術切除，目前無法解釋是否與其抗NMDA受體腦炎有一定的相關性。另外入院頭顱MRI發現異常信號，隨訪8個月病情未完全恢復，但復查頭顱MRI示顱內異常信號消失，提示隨著病程發展其影像學信號亦可發生變化。

綜上所述，故臨床發現有邊緣系統腦炎表現的患者，要引起重視和警惕，盡早行血清和/或腦脊液抗NMDA受體抗體檢測，同時行全身腫瘤排查，對于抗體陽性并明確診斷的患者及時給予免疫治療常可獲得較好療效。另外對發病時未發現腫瘤的患者要提醒其定期復查以便及時發現腫瘤并行進一步處理。

[1] Dalmau J，Tuzun E，Wu HY，et al.Paraneoplastic anti－N－methyl－D－aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J].Ann Neurol，2007，61（1）：25－36.

[2] Dalmau J，Gleichman AJ，Hughes EG，et al.Anti－NMDA－receptor encephalitis：case series and analysis of the effects of antibodies[J].Lancet Neurol，2008，7（12）：1091－1098.

[3] Florance NR，Davis RL，Lam C，et al.Anti－N－methyl－D－aspartate receptor（NMDAR） in children and adolescents[J].Ann Neurol，2009，66（1）：11－18.

[4] Iizuka T，Sakai F，Ide T，et al.Anti－NMDA receptor encephalitis in Japan：Long－term outcome without tumor removal[J].Neurology，2008，70（7）：504－511.

[5] Iizuka T，Sakai F，Mochizuki H.Update on anti－NMDA receptor encephalitis[J].Brain Nerve，2010，62（4）：331－338.

[6]陳 蕾，田志巖，吳瀟哲，等.抗 N－甲基－D天門冬氨酸受體腦炎[J].國際神經病學神經外科學雜志，2012，39（1）：92－94.

[7]吳春華，文 薇.抗 N－甲基－D 天門冬氨酸受體腦炎[J].云南醫藥，2012，3（6）：579－582.