伊立替康和希羅達化療聯合同期放療治療局部復發直腸癌的臨床觀察

夏 云 王 志 劉秋蓮

近年來，隨著生活水平的提高，我國直腸癌的發病率呈逐年上升，外科根治性切除術一直是直腸癌的主要治療手段。但是直腸癌根治性切除術后局部復發率為4%～40%，且39%～84%在局部復發診斷時常已侵及盆腔臟器或結構，無法再次采取外科根治性切除術，此時采用同步放化療能獲得較好的療效[1]。2011年6月至2013年12月，我們采用逆向調強放射(IMRT)治療聯合伊立替康+希羅達同步化療治療局部復發直腸癌，取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者，男性19例，女性11例，年齡40～65歲，平均52歲。所有患者均有直腸癌根治手術史及無盆腔放療史，術后病理檢查證實為腺癌，增強CT或MRI或纖維腸鏡診斷為直腸癌盆腔復發，無遠處轉移，均有可評價病灶。所有患者均無完全性腸梗阻。所有患者KPS>70分。所有患者無嚴重心肺、肝腎功能異常。

1.2 放療設備

采用瑞典醫科達Synergy直線加速器，Pinnacle調強治療計劃系統。

1.3 治療方法

全部病例均采用逆向調強放射治療，定位時采用俯臥位，腹板固定體部，行CT增強掃描，掃描范圍從腰4椎體上緣至恥骨聯合下緣下2 cm，層間距為5 mm，將CT掃描影像資料導入到治療計劃系統。靶區勾畫，腫瘤靶區(GTV)包括影像顯示的腫瘤復發病灶及轉移的淋巴結，臨床靶區(CTV)包括腫瘤靶區、直腸周圍腸系膜區、骶前區、骶3上緣以上的髂外血管和部分髂總血管、全部髂內血管周圍淋巴引流區和坐骨直腸窩。計劃靶區(PTV)為CTV外放0.5 cm。設4～6個照射野，95%的等劑量曲線包括PTV，100%的等劑量曲線包括GTV，DT50 Gy/25次，2 Gy/次,1次/天，5次/周，星期一至星期五。放療結束后縮野，給予包括GTV及周圍1.0 cm的區域定義為PGTV，加量至60～66 Gy。調整射野的方向及劑量權重。危及器官劑量為膀胱V50≤50%，股骨頭V50≤5%。若白細胞<3.0×109/L，停止放射治療，給予粒細胞刺激因子皮下注射。伊立替康+希羅達的使用方法：放療第1天開始應用，伊立替康(80 mg/m2，靜脈滴注，每周1次)+希羅達(625 mg/m2,2次/天，口服，每周一至周五)。

1.4 評價標準

客觀療效按RECIST療效標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD)，總有效率RR為(CR+PR)。不良反應評定按RTOG急性損傷分級標準定位1～4級。

2 結果

2.1 臨床療效

全部按計劃完成放化療。治療結束后2～3周行MRI或CT掃描，結果CR 3例(10.0%)，PR 15例(50.0%)，SD 9例(30.0%)，PD 3例(10.0%)。總有效率為60.0%。中位隨訪時間12個月，5例死亡，其中2例死于腫瘤相關的器官功能衰竭。1年總生存率為83.3%。

2.2 不良反應

全部按計劃完成治療，惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、食欲下降為最常見不良反應，其中20例在同步放化療過程中出現1級腹痛腹瀉、1～2級惡心嘔吐；10例出現骨髓抑制，多見為1～2級反應。給予營養支持對癥治療好轉。沒有因不良反應導致的死亡。

3 討論

直腸癌是常見高發的消化道腫瘤，近年來我國直腸癌的患病率逐年上升。直腸癌位置低，因其位置深入盆腔，解剖關系復雜，手術不易徹底，術后復發率高，絕大多數復發時間在術后8～22個月。25%～50%的直腸癌局部復發患者死后尸解發現腫瘤仍限于盆腔，但39%～84%在局部復發診斷時常已侵及盆腔臟器或結構，無法再次行根治性手術治療，所以放化療在直腸癌復發患者中起到了非常重要的作用[1-2]。

放療是直腸癌的主要治療手段，特別是局部復發不可手術的患者，放療可以提高其局控率。隨著近幾年來逆向調強放療技術的進步，最大程度地保護了周圍正常組織，但是放療范圍的局限性，使得局部晚期患者的復發率及遠處轉移率仍較高，因此近年來放化療聯合成為局部晚期和局部復發直腸癌患者的主要治療模式。

以氟尿嘧啶為基礎的化療一直是直腸癌治療的首選化療方案，聯合二線化療藥物伊立替康，其同期放化療可明顯提高盆腔局部復發直腸癌的局控率和總生存率。作為一種具有靶向作用的口服化療藥，卡培他濱主要在肝臟和腫瘤組織內首先通過羧酸脂酶轉化為5‘-脫氧-5-氟胞苷，然后再通過胞苷脫氨酶轉化為5’-脫氧-5-氟尿苷，在腫瘤細胞內的腫瘤相關性血管因子胸苷磷酸化酶的作用下轉化為5-氟尿嘧啶，從而最大程度地降低了5-氟尿嘧啶對正常組織的損害[3-4]。伊立替康是半合成喜樹堿的衍生物，能特異性抑制DNA拓撲異構酶Ⅰ，它在大多數組織中被羧酸酯酶代謝為SN-38，而后者作用于提純的拓撲異構酶Ⅰ的活性比伊立替康更強，SN-38或伊立替康可誘導單鏈DNA損傷，從而阻斷DNA復制叉，由此產生細胞毒性[5]。每周劑量使用，毒副作用反應輕，患者能耐受性。本組研究結果顯示，觀察組近期療效為60.0%，1年總生存率為83.3%，不良反應主要為惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、食欲下降，均為1、2級，無3、4級不良反應發生。

綜上所述，伊立替康+希羅達聯合同期放療治療盆腔復發直腸癌具有很好的療效，不良反應輕，值得臨床推廣使用。

[1] 農文偉，藍碧洋，葉海洪，等.直腸癌術后局部復發的治療進展〔J〕.結直腸肛門外科，2009,15(1)：60-63.

[2] 孫 燕，石元凱.臨床腫瘤內科手冊〔M〕.第5版．北京：人民衛生出版社，2007：846-847.

[3] 殷蔚伯.腫瘤放射治療學〔M〕.第4版.北京：中國協和醫科大學出版社，2007：867-873.

[4] 湯釗猷.現代腫瘤學〔M〕.上海：復旦大學出版社，1998：1106-1107.

[5] 楊 健.伊立替康聯合卡培他濱二線治療晚期結直腸癌臨床觀察〔J〕.腫瘤基礎與臨床，2012，25(5)：436-437.