蕈樣肉芽腫6例報道并文獻復習

蘇建淳 胡學鋒

蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides，MF)，又稱蕈樣霉菌病，在1806年首先由法國皮膚科醫生Alibert報告，1955年以后國內始有少量報道。1975年，根據腫瘤細胞的起源，確認其為皮膚T細胞淋巴瘤。現已證實本病是T輔助細胞亞群起源的1種原發于皮膚的皮膚T細胞淋巴瘤(cutaneous t-cell lymphoma，CTCL)。在常見皮膚惡性腫瘤中，MF僅次于基底細胞癌、Bowen病、鱗狀細胞癌[1]。MF臨床表現和病理形態多樣化且無特異性，常因診斷延誤而影響預后。現將我院腫瘤中心收治6例MF住院病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6例MF患者為我院腫瘤中心2005年6月～2009年12月收治的住院患者，均經組織病理檢查證實。其中男性3例，女性3例，年齡23～60歲，中位年齡42.7歲；起病年齡22～59 歲，中位年齡40歲；從起病到確診時間1～8年，平均 2.7年。早期誤診情況：6例患者曾被誤診，分別是皮炎2例，副銀屑病、銀屑病、紅皮病、SLE各1例。所有患者均伴有不同程度的瘙癢。KPS評分均為80～90分。按照 1979年美國 MF 研究協作小組的 T 細胞淋巴瘤 TNM 分期法[2]，確診時1例屬于斑塊期，1例屬于斑塊-腫塊期，4例屬于腫塊期。 臨床分期為ⅡA 期1 例，ⅡB 期5例。

1.2 治療方法

6例患者均采用皮膚的一般護理，包括保持皮膚潤滑和充足的濕化，局部可使用低效或中效皮質激素霜以控制瘙癢和皮炎，及時處理皮膚的感染和化膿性潰瘍。1例ⅡA期患者行全身電子束照射(TSEI )，具體方法：采用6MeV電子束，源皮距370 cm SSD，最大劑量皮下2 mm，眼、陰囊、指、趾加防護鉛套。設6野照射，每次放射3個放射野，每次每野1 Gy，每周4次，總劑量36～40 Gy，于8～9 周內完成。足底、會陰處需另加野照射。5例ⅡB期患者中1例采用BACOP方案(PYM 8 mg/m2，第1、8天；EPI 75 mg/m2，第1天；CTX 750 mg/m2，第1天；VCR 1.4 mg/m2，第1、8天；PDN 100 mg/m2，第1～5天)聯合局部5-Fu濕敷；2例患者行全身電子束照射；2例患者采用TSEI聯合CHOP方案(CTX 750 mg/m2，第1天；VCR 1.4 mg/m2，第1天；EPI 75 mg/m2，第1天；PDN 100 mg/m2，第1～5天)。

2 結果

2.1 療效

1例ⅡA期患者，行全身電子線照射，劑量達36 Gy，頭頂、雙腹股溝及足底局部劑量達46 Gy，皮損面積明顯縮小，隨訪2年至今無復發。5例ⅡB期患者中1例采用BACOP方案聯合局部5-Fu濕敷，化療2個周期后，皮損消退，已無全身癥狀，患者因經濟原因拒行后續治療并失訪；2例患者行全身電子線照射，其中1例患者完成全身電子線放療39 Gy、局部56 Gy后，皮損仍未控制，要求放棄治療，隨訪8個月后死亡；另外1例患者皮損面積明顯縮小，隨訪3年至今無復發。2例患者采用TSEI聯合CHOP方案，全身皮損明顯消退，分別隨訪15個月、30個月至今無復發。

2.2 不良反應

不良反應按WHO制定的“抗癌藥物急性與亞急性反應分級標準”分為 0～Ⅳ度[3]。化療患者不良反應以胃腸道癥狀及白細胞下降多見，放療患者不良反應以皮膚反應多見。

3 討論

3.1 病因及發病機制

MF的病因及發病機制目前尚無定論，大致有3種觀點：一是不明原因的刺激，屬炎癥性反應；二是一開始即為新生物性T細胞淋巴瘤；三是免疫反應性，而最后發展成惡性新生物[4]。近年研究多集中于病

毒感染及細胞因子表達調控異常等方面。有研究認為皮膚淋巴細胞歸巢機制在MF的發病過程中起著很重要的作用，而皮膚淋巴細胞相關抗原(CLA)、細胞黏附分子受體以及趨化因子等在皮膚淋巴細胞歸巢中起著很重要的作用，但確切的分子機制尚不清楚[5-6]。

3.2 臨床特點

MF通常是1種慢性、低度惡性的淋巴瘤，病程緩慢，時而緩解時而加劇，長達數年或數十年不等。此病以老年人多見，國外文獻報道高發年齡為55～60歲[7]，國內報道平均確診年齡為 44.5～50.5歲[8]，男女比例為1.6～2∶1[7]。經典型MF根據皮損形態，可以分為三期：即紅斑期、斑塊期、腫塊期。三期可陸續發生也可同時存在，不易嚴格區分。MF的早期皮損形態具有多形性，可似濕疹、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、銀屑病等，常造成漏診、誤診。我們的經驗是，MF的早期皮損雖無特征性，但常伴有皮膚干操、無光、皺褶加深、顏色變暗，進而有萎縮或異色。對于長期治療無效的中老年患者，皮疹反復，變化多樣，特別是多種皮疹同時存在，伴有難以忍受的頑固性瘙癢，應高度警惕本病。可作連續切片或多次及各個部位取材，尋找單核細胞浸潤表皮(親表皮現象)而又無海綿水腫的特征性組織病理表現，而早期作出診斷。

3.3 治療

MF 的治療方法可分為局部治療和系統治療，局部治療是指以皮膚為靶向的治療方法，包括光化學療法(PUVA)、窄波紫外線(nB-UVB)療法、皮膚電子束放射治療(EBRT)以及外用糖皮質激素、維A酸類和氮芥制劑等。系統治療主要用于晚期患者，包括單一應用化療藥物或聯合化療、體外 PUVA、α干擾素或 γ干擾素、細胞因子、單克隆抗體和重組免疫毒素等。MF的治療有多種策略，但多處于探索階段，很少有Ⅲ期臨床試驗的證據。隨著WHO-EORTC 新分類的出現，對MF 的治療趨向于個體化的綜合治療，即根據組織學分型、免疫學表型、分子遺傳學特點、臨床分期、患者年齡、一般情況以及對治療的耐受性和可利用的治療設備而定。

3.4 預后

本病雖然是一惡性程度低，生長緩慢，對治療反應敏感的腫瘤，但其預后主要與皮損的分期和范圍有關[9]，晚期患者皮膚以外系統侵犯程度對預后影響較大。

[1] 何 勤，涂 平，馬圣清，等.皮膚惡性腫瘤及癌前病變707例統計分析〔J〕.中華皮膚科雜志，2003，36(2)：109.

[2] Bunn PA Jr，Lamberg SI.Report of the committee on staging and classification of cutaneous t-cell lymphomas〔J〕.Cancer Treat Rep,1979，63(4)：725-728.

[3] 韓銳主編.腫瘤化學預防與及藥物治療〔M〕.北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1991：707.

[4] 王俠生，廖康煌主編.楊國亮皮膚病學〔M〕.上海：上海科學技術文獻出版社，2005：1047-1050.

[5] Kansas GS.Selectins and their ligands：current concepts an-d controversies〔J〕.Blood，1996，88(9)：3259-3287.

[6] Ferenczi K，Fuhlbrigge RC，Pinkus J，et al.Increased CCR4 expression in cutaneous T-cell lymphoma〔J〕.J Invest Dermatol，2002，119(6)：1405-1410.

[7] Wain EM，Orchard GE，Whittaker SJ，et al.Outcome in 34 patients with juvenile-onset mycosis fungoides：a clinical，immunophenotypic，and molecular study〔J〕.Cancer，2003，98 (10)：2282-2290.

[8] 曹發龍，吳文育，翁孟武，等.蕈樣肉芽腫20例臨床分析〔J〕.中國皮膚性病學雜志，2005，19(6)：351-352.

[9] Lenane P，Powell FC，O’keane C，et al.Mycosis fungoides-review of the management of 28 patients and of the recent literature〔J〕.Int J Dermatol，2007，46 (1)：19-26.