載萬古霉素磷酸鈣治療慢性跟骨骨髓炎療效分析

陜西省寶雞市中心醫(yī)院骨二科（寶雞721008） 趙春成 康彥忠 陳長春

跟骨骨髓炎是跟骨骨折及外傷后手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率近年來日益增加［1］。薄層軟組織的覆蓋，肌肉連接受限，血供不足，糖尿病，吸煙及外周血管病變均是其發(fā)生的誘因［2］。脛骨遠(yuǎn)端的直接鈍挫傷或開放傷均可導(dǎo)致組織缺損及隨后的細(xì)菌殘留，抗生素應(yīng)用不及時或耐藥菌的產(chǎn)生菌可導(dǎo)致跟骨骨髓炎的發(fā)生，臨床上治療棘手［3］。近年來，我院采用載萬古霉素磷酸鈣治療慢性跟骨骨髓炎效果滿意，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組研究共39例，其中男27例，女12例，年齡18～72歲，平均35．2±13．7歲。左側(cè)21例，右側(cè)18例。所有患者均為外傷后感染或因跟腱斷裂使用鉚釘后形成跟骨骨髓炎。首次確診到本次治療病程4～26個月，平均15．6±4．9個月，所有患者病變處均腫脹疼痛，伴竇道者34例，局部皮膚缺損面積1．0cm×1．0cm～1．0cm×3．0cm，其中12例行組織瓣移植手術(shù)，包括外踝上皮瓣移植術(shù)4例，足內(nèi)側(cè)拇展肌肌瓣填塞術(shù)2例，小腿后外側(cè)筋膜皮瓣移植術(shù)6例，本次治療術(shù)前均經(jīng)局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，大腸埃希菌10例，金黃色葡萄球菌8例，鏈球菌5例，銅綠假單胞菌4例，變異型桿菌2例，糞腸球菌感染1例，陰溝腸桿菌1例，混合感染8例，所有菌均對萬古霉素敏感。跟骨側(cè)位X線片示骨缺損大小為1．0cm×1．0cm～1．5cm×2．5cm。

2 治療方法

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)，血沉，C反應(yīng)蛋白，局部細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，跟骨側(cè)位X線片或CT片，雙氧水消毒換藥，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)。

2．2 手術(shù)方法：切除竇道口及及其周圍1～2mm組織，全層切開暴露跟骨外膜，根據(jù)X線及CT提示范圍行病灶清除，徹底清除壞死骨，硬化骨及異物，對于跟骨骨折后鋼板固定患者，需拆除鋼板，病灶深部取組織細(xì)菌培養(yǎng)，雙氧水，碘伏液，敏感抗生素分別浸泡10min，選擇磷酸鈣人工骨與萬古霉素粉末混合調(diào)勻，比例（5ml磷酸鈣人工骨：1g萬古霉素），選擇專用模具制成顆粒狀，根據(jù)病灶清除后余腔大小填入，病灶處放入引流管引流，引流液送入實驗室應(yīng)用高效液相色譜法測量萬古霉素濃度，切口直接縫合或減張縫合，軟組織缺損面積較小者可利用腓動脈穿支皮瓣，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣或足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣，拇展肌肌皮瓣等，軟組織缺損面積較大者應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣覆蓋。

2．3 術(shù)后處理：石膏固定，切口負(fù)壓引流72h以上，引流液小于5ml時拔除，根據(jù)術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素靜脈滴注3周，根據(jù)局部情況，血常規(guī)檢查結(jié)果及血沉，C反應(yīng)蛋白結(jié)果決定時候停用抗生素，術(shù)后4周，8周，12周復(fù)查血沉，C反應(yīng)蛋白及跟骨X線片或CT片。術(shù)后3周可患肢不負(fù)重行走，12周后可負(fù)重行走。

結(jié) 果

所有患者均隨訪12～24個月均無復(fù)發(fā)，本組39例皮瓣均存活，毛細(xì)血管反應(yīng)陽性，其中腓動脈穿支皮瓣12例，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣9例，足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣7例，拇展肌肌皮瓣3例，游離股前外側(cè)皮瓣8例，所有創(chuàng)面均一期修復(fù)，肌力基本恢復(fù)正常，3例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)后偶有皮膚磨損。14例鋼板固定患者中8例入院時已拆除鋼板，6例術(shù)中拆除鋼板，骨髓炎一期愈合，無骨不連。所有患者術(shù)后3d行引流液培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長，拔管后培養(yǎng)亦未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長，血常規(guī)、血沉，C反應(yīng)蛋白正常。1例患者拔管后仍有淡黃色滲液，量不多，應(yīng)用凡士林紗布條引流14d后傷口愈合。引流液中平均萬古霉素濃度為108．73ng／ml。

討 論

跟骨骨折是足部常見損傷，常發(fā)生于青壯年男性［4］。跟骨是人體負(fù)重的主要結(jié)構(gòu)之一，為松質(zhì)骨體，外側(cè)皮質(zhì)骨較薄，垂直暴力易發(fā)生骨折，骨折后外側(cè)骨皮質(zhì)往往不連續(xù)，感染細(xì)菌易進(jìn)入髓腔，引起感染遷延不愈［5］。且跟骨缺乏豐富的脂肪及肌肉組織，皮膚血液供應(yīng)不同，手術(shù)切口選擇不佳易造成供血較差，引起切口愈合不良引起感染。一旦感染形成，常會伴有竇道，軟組織及骨組織的缺損，保守治療十分困難，有時需采用截肢來防止炎癥擴(kuò)散，對患者身心造成極大痛苦［6］。

骨髓炎多為耐藥菌感染，可產(chǎn)生多糖蛋白復(fù)合物，形成生物膜保護(hù)膜內(nèi)細(xì)菌［7］。要殺滅潛伏于生物膜細(xì)菌，一定要保證局部抗生素濃度需高于抑菌濃度數(shù)倍，并且維持一定時間才可以殺滅細(xì)菌。但骨髓炎病灶附近組織皮膚血供較差，全身應(yīng)用抗生素達(dá)不到相應(yīng)濃度。且骨髓炎需要長期使用抗生素4～6周，如使用萬古霉素，對肝、腎損傷較大。因此采用載萬古霉素磷酸鈣局部增強(qiáng)萬古霉素濃度可達(dá)到治療水平，又可降低其全身血藥濃度的升高，本研究對引流液應(yīng)用高效液相色譜法測量濃度發(fā)現(xiàn)局部濃度可達(dá)108．73ng／ml，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其治療濃度15～20ng／ml，足以局部抑制細(xì)菌生長，且本研究術(shù)前術(shù)中均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，確保感染細(xì)菌均對萬古霉素藥物敏感，且復(fù)查肝腎功未發(fā)現(xiàn)明顯異常，亦證明其安全性較高。本研究術(shù)后進(jìn)行引流液培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌亦證明萬古霉素磷酸鈣釋放的高濃度萬古霉素可有效抑制細(xì)菌生長。同時，本研究對患者進(jìn)行血沉及C反應(yīng)蛋白的測定發(fā)現(xiàn)，從全身角度證實萬古霉素磷酸鈣釋放的高濃度萬古霉素可有效抑制細(xì)菌生長。

沈立峰等［8］研究報道應(yīng)用抗生素載人工骨結(jié)合皮瓣植入治療創(chuàng)傷性骨髓炎，對于缺損小于4cm的髓腔效果滿意，跟骨骨髓炎往往缺損較小，且其皮質(zhì)骨包殼存在。因此，抗生素載人工骨尤其適合治療跟骨骨髓炎。本研究顯示：采用載萬古霉素磷酸鈣治療慢性跟骨骨髓炎39例均一期愈合，隨訪24月無復(fù)發(fā)。Wiersema等［9］研究顯示：應(yīng)用載抗生素硫酸鈣人工骨治療跟骨骨折后并發(fā)骨髓炎14例均一期愈合，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。Malizos等［10］研究通過應(yīng)用載抗生素磷酸鈣治療踝關(guān)節(jié)及足部骨髓炎發(fā)現(xiàn)Cierny分型Ⅰ型治療效果良好，Ⅱ～Ⅲ型偶有復(fù)發(fā)。Panagakos等［11］研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用載抗生素人工骨治療反復(fù)發(fā)作的跟骨骨髓炎可出現(xiàn)反應(yīng)性滲出，有時長達(dá)兩月，效果不佳。本研究認(rèn)為這是由于Panagakos等研究的跟骨骨缺損較大，填入人工骨較多所致，但具體滲出機(jī)制仍需進(jìn)一步研究證明。

本研究X線片或CT片顯示磷酸鈣人工骨隨著時間推移顆粒的密度逐漸降低，間隙逐漸模糊，髓腔也進(jìn)一步被新生骨替代。國外研究顯示［12］：人工骨的自然吸收速度與新骨生長速度基本一致，隨著人工骨的吸收，新骨逐漸恢復(fù)其解剖性質(zhì)及特點，可有一定程度的塑形效果，無需二次矯形。

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