住院醫師培訓檔案管理特點與開發利用

袁 靜

（福建省立醫院，福建 福州 350001）

住院醫師規范化培訓，是指醫學生畢業后正式進入工作崗位前，根據相關衛生主管部門的培訓標準要求，需通過一定年限的學科臨床培訓，是畢業后醫學教育的重要組成部分，是一名醫師從醫學生轉換為一名合格的醫師的重要發展階段， 以臨床實踐、評估、考核等為主要內容。 2010年，福建省住院醫師工作正式啟動， 醫學畢業生均需經過為期1-3年的住院醫師規范化培訓。福建省立醫院作為第一批住院醫師培訓基地，根據福建省畢業后醫學教育委員會關于住院醫師規范化培訓的文件要求，需做好學員培訓過程檔案管理工作。 本文結合福建省立醫院住院醫師規范化培訓檔案管理實踐， 對規范化培訓學員的個人培訓檔案管理進行探討。

1 培訓檔案建立與管理方式

1.1 檔案管理方式

醫師培訓檔案管理是指根據福建省畢業后醫學教育委員會關于住院醫師學員檔案建檔的相關要求和檔案管理的各項規定，對學員培訓過程中產生的各類數據（工作量、考核等）文件進行歸檔、整理。

多由各負責培訓的醫療機構醫學教育主管部門負責檔案的建立、管理、保存和開發利用等工作。 以福建省立醫院為例，采用一人一檔形式編檔，由住院醫師培訓主管部門進行檔案建檔、管理與保存。

設立檔案柜，對歷年學員的過程管理信息進行建檔，每年遞增120-150 人份新檔，年檔案內容更新約400 人份。

1.2 檔案內容構成

結合福建省立醫院住院醫師規范化培訓學員檔案管理實踐，規范化培訓學員檔案是從到培訓機構起建檔，伴隨其培訓的開展而收集檔案數據。

住院醫師培訓檔案，主要分為學員個人基本檔案和培訓期間過程管理文件兩大部分。

1.2.1 個人基本檔案

結合規范化培訓的特殊性和對培訓學員情況收集的檔案數據，主要為學員個人情況填報表、選送單位介紹信、身份證復印件、執業證書復印件等相關個人資料和證明文件。 并且隨著個人培訓的開展， 新取得的執業技能相關證書復印件等也包括在內，主要為個人基本文件檔案。

1.2.2 過程管理文件

主要為個人培訓過程管理文件，具體內容為出科時填寫的工作量登記、參加培訓記錄、出科考核、醫德醫風評價、科室綜合反饋評價等。 以輪轉的專科為一個檔案提交和管理周期，每輪轉完一個專科科室，培訓醫師需提交以上材料，裝訂成冊。 由檔案管理科室進行匯總、歸檔和數據整理。

該部分文件為培訓檔案的主體部分和管理重點，涉及住院醫師培訓期間的工作情況記錄和反饋， 是對醫師工作量考核和對其工作情況綜合評價的主要依據， 也是住院醫師培訓檔案管理的工作重點。

2 培訓檔案的特點

2.1 教學檔案、工作量考核與培訓效果評估相結合

住院醫師規范化培訓檔案，涵蓋住院醫師日常培訓工作中的工作記錄、培訓記錄和考核記錄，是對培訓醫師日常工作進行考核的文件匯總。

因涵蓋各臨床科室培訓記錄、 輪轉情況和各科室出科考核、階段考核等，該檔案同時也是各科室的教學查看檔案。

對考核記錄檔案的分析，有利于對培訓醫師培訓效果進行評價、分析。

2.2 內容繁雜，提交頻率高

因涉及到學員自身的個人資料、各類文件復印件、工作量考核、科室考核等，內容繁雜、瑣碎。 且上交周期為每個專科輪轉完畢提交一次（時間為1-3 個月不等），收檔和歸檔時間頻繁。

2.3 具有時效性

因住院醫師規范化培訓管理的要求， 我省將參加培訓人員，根據學歷不同分為一至三年不同的培訓周期。 因此，該檔案具有一定的時效性。

2.4 調閱率高

因培訓檔案常用于日常培訓考核質量控制和分析、學員和導師核對檔案情況、上級核查檔案管理情況等工作，規范化培訓醫師資料具有調閱率高的特點。

3 管理難點和存在問題

3.1 缺乏專門檔案保管制度和場地

因規范化培訓醫師個人檔案多由其所在培訓醫院的培訓管理部門進行存放和管理，檔案多由非檔案管理專業人員保管，保管、存放上缺乏專業理論知識指導，缺乏科學的管理方式和規范的調閱制度。

對規范化培訓檔案重要性的認知較低，常無專門檔案室用于管理部門存放、管理培訓檔案，而是多存放在管理科室內，容易出現檔案遺失或不全的情況。 管理環境也不利于檔案的長期有效保管。

3.2 檔案數量大

涉及規范化培訓檔案歸檔內容的時效性，和一人一檔的管理方式。以福建省立醫院為例，每年新增120-150 人份的新建檔案，同時在院需編研管理人數年均近400 人，需歸檔數量大、頻率高。 這也為檔案管理人員做好規范化培訓醫師檔案管理工作帶來難度。

3.3 檔案內容龐雜

因住院醫師檔案的特殊性，涵蓋內容龐雜，對檔案裝訂、整理、編檔等提出較高要求。

3.4 提取查閱平均次數多

因質量控制核查、科室調閱、學員核對工作量等，規范化培訓學員個人檔存在提取查閱次數多的特點， 不利于檔案的有效保管，但同時也提高了檔案的利用率。

3.5 學員缺乏檔案歸檔意識

因學員需提交當月工作量和考核情況等， 歸檔頻率高，學員常有主觀惰性，缺乏積極的歸檔意識，或者面臨檢查才提交。

3.6 紙質、電子數據混合

根據《福建省衛生廳關于做好住院醫師規范化培訓信息管理系統聯網的通知》，對學員日常考核，如工作量等級、導師評語、醫德醫風評價等均放于網絡管理系統集中填寫。但學員個人資料、日常的考核試卷、成績單等仍為紙質材料，電子、紙質材料混合，不利于檔案的構建和檔案的完整性。

3.7 缺乏對檔案的開發利用

現有的住院醫師規范培訓檔案管理，仍停留在數據收集和整理層面，管理部門缺乏積極的開發利用意識。

4 探討

4.1 構建培訓檔案管理制度

我院在進行規范化培訓管理之初，即結合省畢業后醫學教育委員會關于培訓要求和檔案專業管理要求，制訂了《福建省立醫院住院醫師規范化培訓檔案管理制度》。 以公文形式明確學員檔案歸檔要求，需歸檔內容、存放要求和借閱管理規定等。 該文同時作為我院住院醫師管理制度匯編的組成部分， 隨管理制度匯編下發至全院各科室，并對住院醫師、培訓導師進行說明。

4.2 提高學員歸檔意識

結合規范化培訓檔案歸檔制度的發放、講解和推廣，一方面強化學員的自我歸檔意識，促使科室積極、及時地完成相關培訓要求，提交培訓材料進行歸檔；一方面通過制度提高學員按時提交歸檔材料的積極性。

4.3 設立專用檔案室，專人管理

現有的規范化培訓檔案，雖采用專用檔案柜、檔案袋等，但與專用檔案室相比，在恒溫、恒濕等方面仍有所欠缺，不利于檔案的長期存放和保管。 專用檔案室的啟用，有利于文檔的長期保存，也有利于增加文檔日常調閱的便捷性。

強調由檔案專業人員進行專人管理，有利于確保檔案管理的專業化和檔案管理的延續性。

4.4 做好編檔和借閱工作

結合檔案管理規定，由檔案管理專員對檔案進行編檔。 為配合日常借閱、檔案資料核對等要求，由專人做好檔案收集、編檔工作，并做好借閱登記，保障檔案的完整性和及時返還。

4.5 科學整合不同介質歸檔方式

紙質材料歸檔和電子數據歸檔造成的雙重檔案存放形式，不利于檔案的收集和統一歸檔。 為實現兩種介質的歸檔和編檔，采用紙質數據電子化和電子數據刻錄等方式進行歸檔。 將管理系統電子數據進行導出、刻錄光盤，與紙質檔案統一歸檔。 同時將紙質數據進行錄入， 如每月考核成績等。 或采用快速掃描方式，將紙質檔案電子化，做好數據目錄索引，與原有的系統電子數據進行統一刻盤、歸檔。

4.6 注重數據統計與開發

通過收集、整理規范化培訓醫師檔案，對不同內容檔案數據進行歸類。 強化以檔案為抓手，促進規范化培訓管理工作開展的理念，注重數據統計、分析與開發，進而指導日常教學、培訓工作。

5 結論

規范化培訓工作是一名醫學生成長為合格醫生的必由之路，而培訓醫院對學員培訓檔案的收集、管理的制度化、科學化，是培訓工作中的一大重點。 有效、科學、完整的檔案管理，及對檔案數據的分析、開發和利用，能夠進一步指導規范化培訓工作的開展。

[1]劉麗娜.住院醫師檔案管理及存在的問題[J].中國衛生產業，2013（15）:168-169.

[2]涂師平.住院醫師規范化培訓檔案管理現狀[J].中國實用醫藥，2013，8（12）:263-264.