前言
——老年人惡性血液病化療的強度問題

為什么要討論老年人血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療的強度問題?這是因為:(1)某些血液腫瘤較多發(fā)生在老年人,比如多發(fā)性骨髓瘤(MM)、慢性淋巴細胞白血病(CLL)、急性髓性白血病(AML)。>50%的AML患者年齡>60歲,AML患者中位年齡是64歲,CLL初診時>85%的患者>55歲,中位年齡為72歲。(2)老年人由于老齡化進程,出現(xiàn)多器官功能和儲備功能的減退。老年人身體的一般情況差,除血液病外常有其他器官和系統(tǒng)的多病共存。化療作為血液惡性腫瘤最常用的治療方法,臨床醫(yī)生要充分考慮老年人的這一特點,制定化療方案。(3)老年人骨髓造血干細胞的數(shù)量和質(zhì)量較低,免疫力差,化療后造血功能恢復緩慢,因此易合并感染和出血。(4)老年人肝腎功能減退導致藥物代謝與排泄功能減弱,化療藥物在體內(nèi)代謝速度緩慢,半衰期延長,毒副作用增加。這些決定了老年患者化療藥物耐受性差。(5)老年人的惡性血液病常合并預后不良的細胞遺傳學異常,并且多表達多藥耐藥基因。老年人的血液惡性腫瘤對化療的療效較一般成年人群差。(6)造血干細胞移植是治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的有效手段,而移植的預處理方案是以放療、化療為基礎(chǔ)的，如何選擇最佳的、適合老年患者的預處理方案,是臨床上面臨的問題。

基于上述幾點,臨床醫(yī)生對患有血液惡性腫瘤的老年人在化療方案的選擇和化療強度的掌握上要注意考慮些什么呢?

首先,在制定化療方案前應對老年病人進行所謂“危險因素”的個體化評估,包括體能狀態(tài)、其他組織器官的共存病、是否有老年綜合征(geriatric syndrome)存在,以及社會經(jīng)濟狀況等。老年人血液惡性腫瘤治療的臨床決策依然應該遵照循證醫(yī)學的法則,將最好的臨床證據(jù),與醫(yī)生的經(jīng)驗判斷和老年病人這一特殊人群的價值取向結(jié)合起來制定診療措施。這種由專家們根據(jù)循證醫(yī)學所獲取的最好的臨床證據(jù)而制定的臨床診療指南具有很重要的參考價值。在美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)的一系列癌腫診療指南中,現(xiàn)在也有了專門針對老年腫瘤病人的指南(NCCN clinical practice guideline, senior adult oncology),加拿大安大略癌癥關(guān)懷組織也制定了《老年急性髓細胞白血病的治療——指南推薦》。

其次,在化療劑量的計算上,絕大多數(shù)的臨床試驗數(shù)據(jù)來自西方國家的人群,而人種的差別自然會有藥物基因?qū)W的不同,對化療藥物的耐受性也不同,也有藥動學與藥效學的不同,因此對我國老年人的化療劑量進行調(diào)整是必要的。早年醫(yī)學界曾經(jīng)提出的對腫瘤細胞通過化療“全部殺滅”(total killing)理念在當今日臻完善的高劑量的強烈化療方案和自體造血干細胞移植中已經(jīng)得到體現(xiàn)。但是還有相當一部分老年病人不能從強烈化療中獲益,這就要求靈活掌握化療強度,制定個體化的化療方案。比如,在造血干細胞移植方面,減低強度的預處理方案的問世使得許多老年患者重新獲得移植的機會。造血干細胞“微移植”的成功改變了以往傳統(tǒng)的“預處理”的觀念。可見,在老年人血液系統(tǒng)惡性腫瘤的化療強度掌握上,還有許多值得探討的課題。這就是本期專題論壇之目的所在。