分級診療，一個美麗的神話？

王克

全國三甲醫(yī)院每天接診的患者中，近70%可到社區(qū)醫(yī)院或者一二級醫(yī)院接受治療。

三甲醫(yī)院用藥的依據(jù)是《醫(yī)保目錄》，社區(qū)醫(yī)院用藥的依據(jù)是《基本藥物》，兩者的藥物品種、報銷比例、治療效果差別很大。

老百姓看病，希望身邊就有“廟”，“不排隊”、“服務好”，但更重要的是，“廟”里得有信得過的“菩薩”。

3月20日，一個晴朗的早晨，江蘇省揚州市邗江區(qū)漕河社區(qū)衛(wèi)生服務中心，幾位大爺大媽正在互相打探醫(yī)學博士何時能夠來給自己檢查身體。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)（下稱“社區(qū)醫(yī)院”）會有博士給人看病？原來，從2008年2月起，揚州市規(guī)定當?shù)財?shù)百名副主任醫(yī)師以上專家定期到社區(qū)坐診，并制定了一系列配套政策鼓勵市民“看病先到社區(qū)、大病轉(zhuǎn)到醫(yī)院、康復回到社區(qū)”。

“基層首診”、“雙向轉(zhuǎn)診”，這是一個堪稱完美的技術(shù)路線。但是，6年過去了，許多患者來社區(qū)醫(yī)院仍然并非“就診”，而是在大醫(yī)院“就診”后，到社區(qū)醫(yī)院輸液、換藥。與此形成鮮明對比的是——大醫(yī)院依舊人滿為患。

“頂層設(shè)計”為什么沒有達到理想目標？《中國經(jīng)濟周刊》記者為此進行了調(diào)查。

望 要“廟宇”更要“菩薩”

揚州的模式源自國家的設(shè)想——為了緩解看病難、看病貴的矛盾，全國各城市將建設(shè)星羅棋布的社區(qū)醫(yī)院并實行社區(qū)醫(yī)院“首診制”、與周邊大醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診制”，即“分級診療”。

政府將希冀的目光首先投向了“地理上的接近性”——“步行15分鐘就能到達社區(qū)醫(yī)院”。然而，“地理接近”能否帶來“心理接近”？

家住玉器街的離休干部趙大爺是位慢性病患者，他與《中國經(jīng)濟周刊》記者的一番交談似乎頗具代表性：“久病成醫(yī)，我可以算是‘半個郎中了，但什么叫做‘小病，一般人并不能夠作出正確的自我判斷。”

他認為，現(xiàn)代醫(yī)學不同于過去的“看看舌苔把把脈”，很多大牌專家診斷疾病都十分依賴專用設(shè)備，專家到了社區(qū)，儀器設(shè)備怎么跟著來呢？在社區(qū)被初診為“大病”再轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，會不會因“二次檢查”增加患者負擔？還有，病人從生病到康復，經(jīng)治醫(yī)生的全程把握是很重要的，大病手術(shù)后轉(zhuǎn)回社區(qū)，治療方案如何“一以貫之”？

諸如此類的疑慮歸結(jié)起來就是一點——老百姓希望身邊就有“廟”，“不排隊”、“服務好”，但更重要的是，“廟”里得有信得過的“菩薩”。本文開頭描述的“等候博士親診”或許正是這種“菩薩崇拜”的直接表現(xiàn)。

揚州地區(qū)最大的三甲醫(yī)院——江蘇省蘇北人民醫(yī)院社區(qū)管理科科長吳麗娟，在接受采訪時部分同意趙大爺?shù)挠^點，她對《中國經(jīng)濟周刊》表示，我們國家沒有“私人醫(yī)生”，但醫(yī)生們卻經(jīng)常會習慣性地把患者稱為“我的病人”，意思非常明白——這個病人的情況他最清楚；對這個病人，他有自己的對癥方案。有的時候，病人相對固定地在某一醫(yī)生那里接受治療可能長達數(shù)年數(shù)十年，病人生理、心理的細微變化都有可能影響到整個治療效果甚至影響生命安全，這不是一個簡單變換診療場所的問題。

吳麗娟還告訴《中國經(jīng)濟周刊》，在該院掛鉤支援的6家社區(qū)醫(yī)院，對“下轉(zhuǎn)”的康復病人會盡量通過專家坐診的機會實現(xiàn)后續(xù)的“查房”，但他們的醫(yī)師資源也很緊張，每周只能“派駐”專家2～3個半天，所以很多病人不愿意離開醫(yī)院回到社區(qū)。

在為專家坐診、雙向轉(zhuǎn)診叫好的同時，《中國經(jīng)濟周刊》記者在采訪過程中聽到的更多聲音是，有病都希望遇到“大菩薩”，但博士這樣的“大菩薩”不可能也不應該固守在社區(qū)醫(yī)院這樣的“小廟”里；即使他們自己愿意放下身段，也不一定能夠真正發(fā)揮作用。因此，老百姓對社區(qū)醫(yī)院所寄予的希望，是讓它成為能夠提供便民服務項目的福利性質(zhì)的輔助機構(gòu)，比如，照顧孤寡老人、護理康復患者，真正意義上的“治病救人”還被認為是“正規(guī)醫(yī)院”的職責。

聞 要廉價更要放心

衛(wèi)生主管部門希望通過降藥價來促進社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展，為此制定了一系列“鼓勵政策”，比如很多地方通過政府采購、專藥專供等使社區(qū)醫(yī)院的藥價在很大程度上低于二級以上醫(yī)院，有的地方，這一“程度”被政府強制性地用文件形式界定為“20%”甚至“零利潤”。江蘇省衛(wèi)生廳曾測算，如果把去三級醫(yī)院看病的患者合理分流到社區(qū)醫(yī)院，一年下來該省患者的醫(yī)藥費能少花26億元。

但不少受訪的揚州市民對《中國經(jīng)濟周刊》說，很多藥物的價格即便是“二級以上醫(yī)院的80%”，但還是高于平價藥店，實際上并無太多的優(yōu)勢。此外，拼命壓價后的藥品質(zhì)量是否還有保證？

“社區(qū)醫(yī)院不是所有的藥品都能比市場上便宜。”梅嶺東路天星花園的朱阿姨表示理解，“社區(qū)醫(yī)院也要支付房租、吃飯養(yǎng)人。”不過，“即使社區(qū)醫(yī)院的藥價比大醫(yī)院低，‘開處方還是大醫(yī)院讓人更放心一點。”

一位不愿透露姓名的三甲醫(yī)院醫(yī)生告訴《中國經(jīng)濟周刊》：“政府的設(shè)想也是大家的理想，但‘低價取勝恐怕難以兌現(xiàn)或者說不能持久，因為現(xiàn)在很多大醫(yī)院都在試圖改變‘以藥養(yǎng)醫(yī)的公眾認知，藥品尤其是一些可比性很強的敏感藥品都在盡可能地讓利，而且很多時候各種儀器設(shè)備的檢查費已經(jīng)可以在一定程度上支撐醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，社區(qū)醫(yī)院呢，靠什么‘持之以恒？”

為扶持社區(qū)醫(yī)院，國家制定了“常見慢性病在社區(qū)就醫(yī)享有優(yōu)惠”、“家庭病床醫(yī)保報銷起步線降低”等政策，但落實情況不佳。一位業(yè)內(nèi)人士告訴《中國經(jīng)濟周刊》，三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)完全不同——前者的依據(jù)是《醫(yī)保目錄》，后者則是《基本藥物》，兩者的藥物品種、報銷比例、治療效果差別很大。“這是問題的核心。”

問 要政策更要服務

近年來，雖然從中央到地方各級政府都在朝著“合理分流”的方向努力，乃至大力推進醫(yī)療機構(gòu)的分層服務改革，但與“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的理想格局依然相距甚遠，各地似乎都沒有能夠找到一個萬全之策。

《醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊》相關(guān)調(diào)查表明，全國三甲醫(yī)院每天接診的患者中，近70%是可以到社區(qū)醫(yī)院或者一二級醫(yī)院接受治療的。蘇北人民醫(yī)院的數(shù)據(jù)也基本印證了這一說法。endprint

對政府與老百姓在分級診療設(shè)想上的“認識差距”，主管部門有怎樣的看法？《中國經(jīng)濟周刊》記者就此采訪了揚州市醫(yī)改辦副主任周長發(fā)。

周長發(fā)告訴《中國經(jīng)濟周刊》，揚州在社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)上投入了大量人力、物力并且?guī)捉?jīng)改造升級。在“雙向轉(zhuǎn)診”的問題上，揚州創(chuàng)新性地在各大醫(yī)院專門成立“社區(qū)管理科”，直接負責病人的雙向轉(zhuǎn)診。為了給市區(qū)數(shù)十萬市民家庭建立健康檔案，他們更對社區(qū)醫(yī)院提出了服務上門、熟悉到人，甚至熟悉到“狗都不叫”這樣近乎苛刻的要求。在工作實踐中他們認識到，分級診療是一個漸進過程，需要政府、醫(yī)院、社區(qū)、投資主體和市民群眾等多方面的共同配合。

周長發(fā)認為，關(guān)鍵還是要解決人民群眾融入政府構(gòu)想的“意愿”問題，必須讓人民群眾實實在在地看到服務、得到利益。他說，政府與老百姓的認識差距將隨著時間的推移而逐步減小。從長遠看，現(xiàn)在處處有求于政府、有求于大醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)院通過不可替代的“主動服務”、“貼身服務”、“定制服務”將積累最多的社會資源、掌控最大的醫(yī)療市場，其社會認知和市場地位將發(fā)生根本的變化，一切問題都將會由此迎刃而解。

切 要協(xié)作更要協(xié)力

在采訪中，許多人表示，老百姓不信任社區(qū)醫(yī)院，主要的顧慮在技術(shù)力量，建議“增加社區(qū)全科醫(yī)生”、“提升財政投入水平”。

《中國經(jīng)濟周刊》從有關(guān)方面了解到的情況是，全國絕大部分縣級以上城市都已設(shè)置社區(qū)醫(yī)院，但能夠以門診形式處理常見病、多發(fā)病及一般急癥的“全科醫(yī)生”卻相當匱乏，而培養(yǎng)一名“全科醫(yī)生”至少需要8年時間。因此，揚州目前所能做的是不斷培訓現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)生。而在既有的地方財政狀況下，我國大部分城市對社區(qū)醫(yī)院只能提供政策支持，經(jīng)濟上的大包大攬在可以預見的時期內(nèi)不太可能，今后恐怕也不會成為發(fā)展方向。

周長發(fā)告訴《中國經(jīng)濟周刊》，有人認為，只要讓社區(qū)醫(yī)院具有價格優(yōu)勢，逐利而為的本能就會引導群眾主動“分級診療”。但是，拋開讓藥廠“簡化包裝”、“定點生產(chǎn)”是否可行不談，市場競爭的公平原則和藥品定價的特殊性質(zhì)也讓這一設(shè)想變得很難操作。一家大型醫(yī)藥企業(yè)的銷售人員告訴《中國經(jīng)濟周刊》，社區(qū)醫(yī)院的藥品用量在整個市場銷量中的比例微乎其微，政府如何在不損害企業(yè)利益的情況下調(diào)動藥品生產(chǎn)廠家的積極性是一個亟須解決的問題。

據(jù)了解，“雙向轉(zhuǎn)診”在實踐中還存在不少障礙。“向上轉(zhuǎn)”可能直接侵害社區(qū)醫(yī)院的預期收益，“向下轉(zhuǎn)”又極易變成大醫(yī)院扔下的“雞肋”，在利益的權(quán)衡和博弈中，“協(xié)作”成了衛(wèi)生行政機關(guān)的“父母之命”，協(xié)作者則很難“兩情相悅”。

另外，“醫(yī)保報銷范圍”還在很多時候剝奪了社區(qū)醫(yī)院從大醫(yī)院分得“殘羹剩飯”的機會，比如，家庭病床的報銷障礙迫使康復患者被動選擇住院。

有受訪人士提出了另一種設(shè)想——讓大醫(yī)院直接主辦社區(qū)醫(yī)院，將“外部協(xié)作”改為“內(nèi)部分工”，統(tǒng)一調(diào)配資源；統(tǒng)一技術(shù)保障；統(tǒng)一檔案管理；統(tǒng)一服務規(guī)范……這一設(shè)想的基礎(chǔ)是“國有大醫(yī)院反哺社會”的公益思想和“以貢獻換市場”的雙贏考量。但是，大醫(yī)院直接主辦社區(qū)醫(yī)院也有很多繞不開的矛盾，比如“盈利導向”取代“服務導向”，強者愈強，弱者愈弱等。

盡管有很多難題，對于社區(qū)醫(yī)院的未來，周長發(fā)還是充滿信心：如果我們能夠通過宣傳、教育和典型示范讓各方都認識到社區(qū)醫(yī)院不僅僅是“治病救人”，參與“健康體系建設(shè)”的人群就會逐步加大，而參與人群在社會總?cè)丝谥姓嫉较喈敱壤龝r，“政府推動”就會變成“社會潮流”，情況就會與今天完全不同。endprint