頸后路全椎板減壓釘棒內固定治療脊髓型頸椎病的臨床觀察

王 磊，王光輝

(寧夏第五人民醫院骨科，寧夏 石嘴山 753000)

頸后路全椎板減壓釘棒內固定治療脊髓型頸椎病的臨床觀察

王 磊，王光輝

(寧夏第五人民醫院骨科，寧夏 石嘴山 753000)

目的 觀察頸后路全椎板減壓釘棒內固定治療脊髓型頸椎病的臨床療效及術后并發癥。方法2009年7月至2013年2月對42例脊髓型頸椎病患者行頸后路全椎板減壓釘棒內固定術，對患者術前及術后末次隨訪時神經功能進行JOA評分，觀察術后神經功能恢復情況，并對患者出現的并發癥進行分析。 結果 所有患者均順利完成手術，術中及術后未出現脊髓損傷、腦脊液漏等并發癥。患者術后神經功能明顯恢復，末次隨訪時JOA評分為10～16分，平均(12.9士2.6)分，較術前明顯提高(P＜0.05)。12例患者術后出現頸5神經根麻痹，7例患者術后有明顯軸性癥狀，所有患者均未出現切口感染，1例糖尿病患者傷口延時愈合。結論頸后路全椎板減壓釘棒內固定治療脊髓型頸椎病療效確切，釘棒內固定增強了頸椎穩定性，減少了軸性癥狀的發生，是治療多節段脊髓型頸椎病較為理想的手術方式。

脊髓型頸椎病；軸性癥狀；釘棒系統；并發癥

頸后路減壓是臨床上治療脊髓型頸椎病的常用手術方法，其主要適用于脊髓多節段受壓、嚴重后縱韌帶骨化、發育性椎管狹窄以及前路手術術后療效不佳者，單純的全椎板減壓因術后出現頸椎不穩定而一度被摒棄，隨著骨科內固定的發展，釘棒固定系統在頸后路手術的臨床應用，術后頸椎不穩得以避免。自2009年7月至2013年2月，我院對42例脊髓型頸椎病患者行頸后路全椎板減壓釘棒內固定術，現將其臨床療效及并發癥分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者平均年齡58歲(45～72歲)，其中男性24例，女性18例。所有患者均診斷為脊髓型頸椎病，臨床表現均有不同程度的四肢與軀干感覺減退，雙手握力減弱，雙下肢行走不穩，腱反射亢進，雙手Hoffman征及Babinski征陽性。所有患者術前均行MRI及CT檢查，脊髓受壓節段均≥3，其中合并發育性頸椎管狹窄12例、退變性頸椎管狹窄21例、后縱韌帶骨化癥(OPLL)9例，術前JOA(Japanese OrthopaedicsAssociation)評分3～11分，平均(8.5±2.0)分。

1.2 手術方法及術后處理 麻醉方式為全身麻醉，患者取俯臥位，用頭架將頭部固定于屈曲位。常規頸后正中入路，暴露各個棘突，以C2棘突為解剖標志，依次確定C3～7棘突，鈍性分離顯露C3～7的椎板棘突，修整棘突，顯露C3～7椎板、關節突，分別于C3～7側塊置入側塊螺釘。采用Magerl法置釘，即螺釘的進入點位于側塊中心內上側2 mm，螺釘外傾20°～30°，上斜角度平行關節面。選用直徑3.5 mm的皮質骨螺釘，選擇合適長度鈦棒預彎生理彎曲后固定。行全椎板減壓；小關節用磨鉆磨至骨面滲血，取碎骨屑植骨；于傷口低位放置引流管一枚，術后24～72 h拔引流管。指導患者在頸部圍領保護下開始逐漸活動。

1.3 評估指標 神經功能恢復情況：對患者術前及術后末次隨訪時神經功能進行JOA評分，計算神經功能改善率，改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%。觀察患者有無C5神經根麻痹、傷口感染、軸性癥狀等手術并發癥。根據曾巖等[8]對軸性癥狀評定標準，將軸性癥狀嚴重程度分為4級，可和差者為有軸性癥狀，優和良者定為無軸性癥狀。

1.4 統計學方法 應用SPSS15.0統計軟件進行分析，對術前、術后JOA評分采用兩組獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。同時計算該組患者神經功能改善率以及術后軸性癥狀的發生率。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，術中及術后未出現脊髓損傷、腦脊液漏等并發癥。12例患者術后出現C5神經根麻痹，7例患者術后有明顯軸性癥狀，軸性癥狀發生率為16.7%，所有患者均未出現切口感染，1例糖尿病患者傷口延時愈合。術后隨訪6～30個月，患者術后神經功能明顯恢復，末次隨訪時JOA評分為10～16分，平均(12.9±2.6)分，較術前明顯提高(P＜0.05)，改善率為(53.7±16.5)%。

3 討 論

3.1 頸后路全椎板減壓術的適應證及其機理 對于脊髓型頸椎病，減壓方式的選擇主要取決于脊髓的受壓來源，對于1～2個節段的脊髓受壓患者選擇頸前路減壓植骨融合內固定已經得到了普遍認可，但對于3個或3個以上節段受壓的患者，選擇前路還是后路手術目前仍存在爭議[1-2]。目前認為后路減壓的主要適應證為[3]：①范圍在3個節段以上的發育性頸椎管狹窄者；②頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)引起的范圍較廣的頸椎管狹窄者；③頸椎病3節段以上病變致多節段脊髓受累者；④頸部黃韌帶肥厚或骨化致脊髓背部受壓者；⑤采用頸椎前路手術術后療效不佳者。后路減壓手術的機理主要有：①對后方的直接減壓；②頸髓向后漂移而達到間接減壓。故對于黃韌帶肥厚或骨化所致的脊髓背部受壓，后路減壓可以直接去除壓迫物而達到減壓目的，而對于多節段椎間盤病變及頸椎后縱韌帶骨化的患者，后路減壓主要通過頸脊髓的向后漂移，但頸髓的漂移需在頸椎前凸的情況下才會產生，據報道脊髓后移最大可達8 mm[4]。頸后路減壓術中頸髓的漂移和手術前后頸椎的生理前凸是密切相關的。單純的全椎板減壓術減壓效果是肯定的，但因其晚期可出現術后出現頸椎不穩定造成頸椎后凸畸形而一度被摒棄，隨著內固定技術的發展，這一缺點得以改善。本文所述手術方式，在頸后路全椎板減壓的同時行釘棒系統內固定，克服了單純后路全椎板減壓可造成頸椎不穩的缺陷，避免了頸椎后凸畸形的出現。另一方面，對于失去生理曲度的頸椎病患者，由于生理前凸的丟失，頸髓的向后漂移無法產生，后路減壓無法達到頸椎減壓的目的，而應用釘棒內固定可依靠預彎的鈦棒而恢復頸椎的生理曲度，使頸脊髓產生后方漂移。故本文所述手術方式，對于失去頸椎前凸的患者依然適用，比傳統的全椎板減壓及后路單開門減壓椎板成形術具有更廣泛的手術適應證。

3.2 頸椎椎弓根固定與側塊固定 頸椎側塊螺釘與頸椎椎弓根內固定技術均已廣泛應用于臨床[5-6]，經后路椎弓根釘內固定具有三維立體內固定作用，其生物穩定性更高，有利于頸椎術后的骨性融合，減少頸椎不穩所致的各種并發癥，但置釘不當可引起神經根、椎動脈及脊髓的損傷，因頸椎椎弓根的解剖特點，頸椎椎弓根螺釘固定易損傷頸椎椎動脈，較側塊固定對技術要求更高。側塊螺釘釘棒系統同樣可提供多維度的固定，且結合國內外臨床報道，側塊螺釘引起嚴重并發癥并不多見。故單純就安全性比較，側塊固定優于椎弓根內固定。本研究所述手術方法均采用側塊固定，采用Magerl法置釘，該方法與“錨定法”單開門椎管成形術中錨定釘的置入相同，目前在各級醫院中應用較為廣泛，臨床醫師易于掌握。故雖然椎弓根內固定生物力學穩定性高，但后路側塊釘棒系統安全性較好，對于頸后路全椎板減壓術，后路側塊釘棒系統固定是較為理想的選擇。

3.3 術后并發癥 C5神經根麻痹以及軸性癥狀是頸椎后路手術常見的并發癥。頸后路全椎板減壓釘棒內固定由于術中通過預彎棒，使頸椎的生理曲度及椎間高度得到了恢復，利用弓弦原理，可使脊髓及硬膜囊最大限度的向后漂移，從而使頸髓的壓迫獲得進一步解除，達到了防止術后繼發性后凸畸形所致的療效降低的后果。本研究術后患者神經功能較術前明顯恢復也證實了這一點。但隨著頸髓的向后漂移，勢必會造成神經根的牽拉傷，由于頸脊髓在C4～5節段位于頸椎生理曲度“弓弦”的頂端，故該節段向后退讓最多，所以C5神經根牽拉受損的可能性最大，該研究中有12例患者出現C5神經根麻痹，行激素、營養神經治療后癥狀均逐漸消失。軸性癥狀（Axialsyndrome，AS)由Kawaguchi[7]于1999年首先提出，其主要表現為頸肩部、枕部、后肩胛區的慢性持續性鈍痛，臨床上可表現到上背部及上臂，常伴有頭痛，出現一個或多個方向上的運動僵硬感。其發病原因目前仍不清楚。潘勝發等[8]認為與術后頸椎節段性運動增加、頸椎不穩有關，劉洪等[9]認為軸性癥狀的發生可能與術后頸椎生理前凸的減小，尤其是頸椎后凸有關。本組病例7例患者術后有明顯軸性癥狀，發生率不高，分析其原因可能為頸后路全椎板減壓釘棒內固定可通過預彎棒技術盡最大限度地恢復頸椎的生理前凸，糾正后凸畸形，同時側塊螺釘提供的堅強固定，重建了頸椎的穩定性，同時植骨融合又避免了術后頸椎不穩的發生。

綜上所述，頸后路全椎板減壓釘棒內固定治療脊髓型頸椎病療效確切，側塊螺釘置釘簡單安全，易于掌握，釘棒內固定增強了頸椎穩定性，減少了軸性癥狀的發生，是治療多節段脊髓型頸椎病較為理想的手術方式。

[1]Woods BI,Hohl J,Lee J,et al.Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(3):688-695.

[2]Guo Q,Bi X,Ni B,et al.Outcomes of three anterior decompression and fusion techniques in the treatment of three-level cervical spondylosis[J].Eur Spine J,2011,20(9):1539-1544.

[3]Zhang H,Zhu R,Yang H,et al.Multifactor analysis on the out-comes of cervical spondylotic myelopathy with expansive open-door laminoplasty[J].Journal of International Medical Research,2012,40(4): 1608-1616.

[4]KatoY,Kanchiku T,ImajoY,et al.Biomechanical study of the effect of degree of static compression of the spinal cord in ossification of the posterior longitudinal ligament[J].J Neurosurg Spine,2010,1(23): 301-305.

[5]陳 揚,李振宇,閆洪印,等.頸椎椎弓根螺釘系統在頸椎管狹窄失穩癥中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2010,25(11):994-995.

[6]呂 琦,陳學明,周 忠,等.下頸椎骨折脫位的手術入路和固定方法選擇[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(8):681-683.

[7]Kawaguehi Y,Kanamori M,Ishihara H,et al.Minimum 10-year follow-up after en bloc cervical laminoplasty[J].Clin Orthop,2003,4 (11):129-139.

[8]潘勝發,孫 宇,朱振軍,等.單開門頸椎管擴大椎板成形術后軸性癥狀與頸椎穩定性的相關觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13 (10):604-607.

[9]劉 洪,Ishihara H,張騰云.伊藤法“單開門”頸椎椎管擴大椎板成形術的并發癥及其原因分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16 (5):332-335.

R681.5+5

B

1003—6350（2014）10—1498—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0576

2013-09-16)

王 磊。E-mail：175017328@qq.com