剖宮產術后再次妊娠陰道試產結局的預測模型

王紅菊 張小麗

由于疤痕子宮孕婦采取陰道分娩子宮破裂的風險增加，剖宮產術后再次妊娠分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)方式的選擇便成為臨床關心的焦點，以往過度強調子宮破裂問題，長期以來臨床一直遵循“一次剖宮產，次次剖宮產”的處理模式。相關研究表明:剖宮產并非VBAC的唯一選擇［1］，VBAC陰道分娩成功率在72.0%-82.3%之間［2］，陰道試產應列為產科常規。關鍵是哪些VBAC孕婦應列為重點陰道試產對象，目前國內外這方面研究鮮少報道。本研究采用典則判別和Bayes判別構建判別函數，旨在為VBAC孕婦分娩方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2007年5月至2009年5月禹州市婦幼保健院181例VBAC陰道試產產婦，年齡23～44歲，平均(29.63±3.28)歲;孕36+6～41+2周，平均(39.81±0.54)周。納入對象符合陰道產條件，均意愿按產科常規陰道試產。把154例(總樣本的85%)作為訓練樣本，根據試產結局分為三組:A組51例，陰道自然分娩;B組38例，陰道助產;C組65例，陰道試產失敗，改行剖宮產、子宮破裂等。27例(總樣本的15%)作為驗證樣本。

1.2 分析內容 采用統一表格采集產婦年齡、文化水平、職業、分娩孕周、新生兒體重、胎兒性別、妊娠胎數、臨產前體重指數(BMI)、剖宮產次數、妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病、距前次剖宮產時間，子宮下段厚度(超聲提示)、胎方位、胎先露、產程中宮縮劑應用等。

1.3 統計處理 運用SPSS 16.0統計軟件處理，啟用Discriminant Analysis程序逐步判別分析，篩選與分組顯著的變量，比較判別函數系數考察各變量的貢獻大小，利用Bayes判別構建試產結局的判別函數，并用回代法、交叉核實法、驗證樣本考核法對判別函數進行試驗性評價。

2 結果

2.1 逐步判別結果 在16項臨床指標中，逐步判別法篩選出有意義的變量分別是:年齡(X1)，新生兒體重(X2)，距前次剖宮產時間(X3)，子宮下段厚度(X4)，合并妊娠期高血壓疾病(X5)5個因素，表1。構造3組Bayes判別方程。

YA組=0.530X1+0.013X2+0.217X3+12.556X4-0.068X5-59.467

YB組=0.725X1+0.016X2+0.096X3+9.093X4+1.589X5-54.576

YC組=1.077X1+0.019X2+0.042X3+4.745X4-4.235X5-59.867

表1 Bayes判別函數系數

2.2 函數診斷性能評價 利用訓練樣本回代法、交叉核實法(Cross validation)和驗證樣本考核法評價判別函數的診斷性能，結果見表2，3種評價方法的一致率分別是83.8%、81.8%和81.5%，結果相近。說明判別函數用于VBAC陰道試產結局判斷有80%以上的可靠性。

表2 判別函數診斷試驗的評價(例，%)

3 討論

隨著人們對生殖健康水平要求的提高，早期判斷分娩方式已成為經常困擾臨床醫生的問題。相關研究顯示:年齡、孕周、臨產前體重指數、胎先露、胎方位、新生兒體重、剖宮產次數、子宮下段厚度、距前次剖宮產時間、妊娠合并癥、前次剖宮產手術方式、剖宮產次數、試產時間、種族等均是影響試產結局的相關因素［3，4］。判別分析(discriminated analysis)是在分類對象的類別歸屬明確的情況下，根據判別對象的某些特征指標來判定其類別歸屬的統計分類方法［5］，本研究對16個指標進行綜合判別分析，篩選的出對鑒別分娩方式有重要作用5個因素，即年齡，新生兒體重，距前次剖宮產時間，子宮下段厚度，合并妊娠期高血壓疾病。大齡孕婦，機體功能相對低下，骨盆的可塑性減小，試產時間延長，先兆子宮破裂與試產時間顯著正相關，相對易導致陰道助產和剖宮產。如果剖宮產術后短期內再次受孕，子宮切口愈合尚未處于最佳時期，影響試產結局。子宮下段厚度越薄，難以抵抗分娩時的宮縮張力，子宮破裂的風險增加而試產失敗［6］，本研究中子宮下段厚度對分娩結局的影響最大，說明該指標是決定分娩方式最主要的因素。妊娠期高血壓疾病最易使產婦宮縮乏力，產程延長而成為手術產指征。新生兒體重越大，頭盆相對不稱，自然分娩困難，需助產和剖宮產結束分娩。當多種危險因素并存于同一個體時，試產時陰道自然分娩成功率將明顯降低。

本研究析出的判別方程模型，經回代法，刀切法和樣本考核法驗證，判斷一致率均在80%左右，說明此5項指標建立模型對分娩方式的診斷有一定的可靠性，能夠為臨床醫生早期分娩方式的選擇提供了一種新的思路。臨床應用時把5個因素代入Bayes判別所建立的三個函數，別計算該樣本歸屬各類的概率，以函數值最大的判別函數所對應的組別作為判別結果，臨床應用簡單，醫護人員短期內均可掌握，實際應用價值較高。對符合陰道試產條件的產婦應給予充分試產機會，盡可能減少剖宮產，提高產科質量。但由于分娩中不可測因素多，本模型預報一致率也只有80%左右，絕大多數VBAC方式尚不能在產前做出絕對肯定。因此，試產過程中要專人嚴密觀察產程進展，注重孕婦的體征，監測胎心率，及時發現子宮破裂的先兆表現［7］。適當放寬試產過程中的剖宮產指征，產程開始后應作好剖宮產手術的各項準備，以保證出現剖宮產指征而能及時手術。陰道試產后應常規陰道和宮腔探查，確認有無裂傷，產后嚴密觀察陰道出血及腹痛情況，整個試產過程和產后均要警惕子宮破裂的發生。

總之，本研究建立了VBAC分娩方式的判別函數模型，為VBAC分娩方式的選擇提供了科學的數據支持，使臨床更具客觀性、準確性和可操作性，值得臨床借鑒。但僅從孕婦分娩前情況不可能完全肯定分娩方式，本判別模型尚需進一步完善驗證。

［1］張小勤.剖宮產術后再次妊娠177例分娩方式分析.中國實用婦科與產科雜志，2006，22(1):57-58.

［2］肖雅麗，雷華英.剖宮產術后再次妊娠583例分析.廣東醫學，2001，22(11):1052-1053.

［3］Ebell MH.Predicting the likelihood of successful vaginal birth after cesarean delivery.Am Fam Physician，2007，76(8):1192-1194.

［4］Landon MB.Vaginal birth after cesarean delivery.Clin Perinatol，2008，35(3):491-504.

［5］顏虹.醫學統計學(全國高等醫藥院校教材).人民衛生出版社，2005:373.

［6］Harper LM，Macones GA.Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean.Obstet Gynecol Surv，2008，63(8):538-545.

［7］李培莉.剖宮產術后再次妊娠266例臨床分析.現代婦產科進展，2005，14(1):69-70.