創傷后多器官功能障礙綜合征預后因素研究進展

邵志江

(天津市第五中心醫院，天津300450)

多器官功能障礙綜合征(MODS)，是指疾病過程中，序貫地并發兩個以上遠離病變部位的器官功能不全或衰竭，其病理生理基礎是多種炎癥細胞及炎癥介質參與的炎癥反應。是國內外危重病學研究的熱點，推動了危重病學的發展。隨著現代社會經濟與科學技術的快速發展，由于高技術局部戰爭交通事故工程建設和自然災害等引發的創傷不僅數量上逐年增多，而且疾病的性質更加嚴重，由嚴重創傷引發MODS的病死率依然很高。嚴重創傷及并發的多器官功能障礙無疑成為常見而重要的臨床危重疾病，是臨床危重患者的重要死因之一。因此，有效防治MODS是提高嚴重創傷救治水平的重要手段［1］。

1 創傷后MODS的發病機制

嚴重創傷早期由于組織損傷、缺氧、低血容量等因素激活機體的免疫系統引起全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，后期因感染、缺血再灌注、手術等因素炎癥細胞釋放大量促炎介質，互相作用，產生了炎癥的“瀑布效應”［2］。這種炎癥反應在早期有益于患者的恢復，但是如果炎癥反應過于激烈或者持續發生，可引起機體出現失控的、自我持續放大的、惡性的全身性炎癥反應，從而誘發MODS。

創傷誘發MODS的機制:①直接損傷局部器官、組織、細胞的結構和功能，即機體遭受到第一次打擊;②造成器官、組織缺血和再灌注損傷并激活機體免疫系統，引起全身炎癥反應呈“瀑布樣效應”而失控，破壞了機體局部屏障和全身的防御系統，腸道細菌和(或)毒素產生移位，導致感染或膿毒癥，使機體受到第二次甚至第三次打擊。同時免疫－炎癥反應是創傷的直接后果。廣泛的不可控制的免疫炎癥反應在重要生命器官功能衰竭的發生中具有關鍵作用。

創傷早期多形核白細胞、內皮細胞、巨噬細胞和淋巴細胞活化后可分泌多種介質，包括細胞因子和其他活性物質，如NO、血小板活化因子、生長因子等，引發一系列反應以適應創傷。晚期由于感染、缺血再灌注、手術麻醉創傷等因素致使炎癥介質釋放持續增多，產生交互作用，引起全身炎癥反應呈“瀑布樣效應”而失控。隨著病情進展，Th1/Th2失衡、單核細胞和淋巴細胞輔因子表達下調、淋巴細胞凋亡增加等導致機體產生免疫抑制。因此，如何有效打斷機體的炎癥“瀑布效應”或者免疫抑制狀態是治療嚴重創傷并發MODS的關鍵所在。只有從整體上調控炎癥反應、恢復免疫系統穩態，才能真正降低MODS的病死率。

2 創傷的預后因素

MODS一旦發生，其死亡率可高達50%。臨床各種研究指標和分子醫學領域的蓬勃發展使許多學者致力于早期發現病人出現傷后并發MODS的臨界狀態，并以此調整治療計劃以盡可能地防止嚴重后果的發生。

2.1 炎性介質指標:常見的用于判別病人可能發生MODS并發癥的血清標志物分為細胞因子標志物和細胞活性標志物。目前比較明確有效的標志物只有兩種:IL－6(白細胞介素－6)和 HLA－DR(人白細胞－DR抗原)Ⅱ類分子。通過這兩種標志物能夠較精確地預測創傷病人的預后。茍仲勇等［3］的研究結果表明，嚴重創傷并發MODS后IL－6明顯升高，且死亡組IL－6濃度明顯高于存活組;盡管經HVHF(高容量血液濾過)治療后兩組IL－6均明顯下降，但死亡組IL－6仍明顯高于存活組。因此，IL－6可在一定程度上反映MODS的嚴重程度，可作為判斷嚴重創傷導致MODS預后的參考指標。國外的研究表明IL－6是機體炎癥反應和免疫調節過程中的重要炎性細胞因子，主要參與調解胸腺、骨髓、炎性免疫細胞的活化、增值及分化，它在一定程度上可反映嚴重創傷并發MODS病情的進展［4］。HLA－DR域類分子主要通過介導抗原引起的細胞免疫，有作者報道其敏感性和特異性都較好。殷曉娟［16］等研究表明PCT(前降鈣素原)是多發傷患者膿毒血癥的早期檢測指標。診斷術后膿毒血癥有很高的敏感性81% 和特異性74%。IL－6的變化趨勢與PCT近似，診斷多發傷膿毒血癥有很好的敏感性90%，但是特異性較差57%。與SIRS結合分析其診斷價值可達到100%和77%，然而IL－6還不能作為常規診斷指標。這些結果也與 Harbarth等的研究一致［17］。王曦［18］的研究證明血清降鈣素原對因嚴重外傷所致多器官功能障礙，以及重癥監護室中病情進展到多器官功能障礙的早期診斷有重要的應用價值。并且在發生多器官功能障礙綜合征病人入院后24 h內便可以測定血液中PCT，可作為高危疑似病人早期預測MODS的獨立指標，指導臨床治療。

2.2 臨床指標:在臨床工作中根據患者的部分主要癥狀、體征和生理參數等加權或賦值，從而量化評價危重病患者的病情，以提高危重患者病情評估和預后預測的準確性。對于嚴重創傷患者，臨床上應用多種評分系統對其病情進行評估，如AIS－ISS、急性生理及慢性健康評分等，各有優缺點。嚴重創傷患者早期多死于創傷本身及創傷引起的大出血等，而晚期則多死于感染等并發癥［8］，其中MODS是主要死亡原因之一。現代醫學普遍認為，SIRS是MODS發生的基礎，甚至認為其是MODS發生、發展的必然階段和基石，降低早期嚴重創傷患者的全身炎癥反應程度是阻止SIRS向MODS轉化的關鍵［9］。故采取針對性的治療措施有助于減少MODS的發生，提高嚴重創傷患者的搶救治療成功率。

眾所周知在嚴重創傷后ISS(損傷嚴重度評分法)是預測MODS發生的有效方法。張可祥等［10］的研究發現多發傷患者中，ISS＞25分(58/158例)的多發傷患者發生MODS(19例，32.8%)，同時病死率為(51.7%)。認為 ISS評分增高是多發傷后MODS發生的危險因素。徐建國等［11］選取275例嚴重創傷患者探討嚴重創傷患者改良的SIRS評分(R－SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率的相關性。結果提示R－SIRS評分與MODS評分及MODS發生率具有明顯的相關性，尤以入院1周內平均 R－SIRS評分更為明顯。得出全身失控性炎癥免疫反應是導致MODS的重要原因之一，R－SIRS評分有助于預測MODS的發生率。而德國學者［12］研究在德國穆爾瑙創傷中心總2000～2005收治的1435名多發傷患者，80%由機動車造成，其中88人為嚴重損傷，ISS分級≥50分。得出結論，病死率為36%，多器官衰竭發生率為28%。認為雖然ISS評分是已經建立的判定創傷患者嚴重程度和預后的工具，但大多數醫生只重視治療效果是否成功，而不注重嚴重創傷后病人的機體功能以及傷后遺留的心理疾病和社會問題。故認為臨床治療結果的預期也不能完全按照這項分值推斷。

總之，創傷后多器官功能障礙是一個復雜的臨床問題，病死率高，經濟花費高、占用臨床多，涉及多個環節及受多因素的影響，盡管已經做了很多的努力，但目前臨床治療結果在各個不同醫療單位之間還存在很大差別，因此積極治療原發性損傷、支持保護重要臟器功能、早期評估影響預后的各種危險因素是降低創傷后MODS發生率和病死率的重要措施，建立標準化創傷急救模式是現代創傷急救的發展方向。

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