79例支氣管哮喘的臨床診療分析

趙仙玉

(云南省瀾滄縣中醫(yī)院，云南瀾滄665600)

支氣管哮喘是內(nèi)科常見病、多發(fā)病，具有反復發(fā)作，難以根治的臨床特點，主要表現(xiàn)為反復發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等，常于夜間和(或)清晨發(fā)作、加重，輕者癥狀可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，部分中、重度病人需住院治療。由于哮喘長期反復急性發(fā)作，導致肺功能每況愈下，甚至威脅生命，由于其發(fā)作存在突然起病、迅速惡化、經(jīng)適時處理又可迅速緩解的特點，給予早期干預(yù)可縮短發(fā)作時間，防止癥狀惡化和致死性哮喘發(fā)生。我院內(nèi)科2009年1月至2012年12月共收治重癥哮喘79例，現(xiàn)將診治情況報告如下。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料:我院2009年1月至2012年12月共收治支氣管哮喘79例，其中，男45例，女34例;年齡21～68歲;病程最短的7 d，最長的22 d，平均病程13 d;與感染有關(guān)的43例，與過敏有關(guān)的14例，與勞累有關(guān)的8例，與精神緊張有關(guān)的9例，無明顯誘因的5例;其中，重癥哮喘患者57例。

1.2 臨床表現(xiàn):常有上呼吸道癥狀，主訴有胸悶、咳嗽，痰多后期轉(zhuǎn)為膿性，時痰中帶血，可伴有胸骨后不適。病情嚴重患者呈現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為:患者不能平臥、心情焦躁、煩躁不安、大汗淋漓、講話不連貫、呼吸＞30次/min、胸廓飽滿、運動幅度下降、出現(xiàn)“三凹征”、心率＞120次/min，伴奇脈，PEF ＜100 L/min，PaO2＜60 mm Hg、PaCO2＞45 mm Hg、血pH下降。X線表現(xiàn):肺過度充氣、氣胸或縱隔氣腫;心電圖:可呈肺性P波、電軸右偏、竇性心動過速;病情進一步發(fā)展患者呈現(xiàn)嗜睡或意識模糊、胸腹呈矛盾運動、哮鳴音逐漸消失。多數(shù)哮喘患者的肺功能是在幾天內(nèi)逐漸惡化，但也有少數(shù)患者的哮喘急性發(fā)作病情演變迅速，在幾分鐘到數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭危象。

1.3 診斷標準:全部病例均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制訂的中、重度哮喘的診斷標準［1］。病人表現(xiàn)為喘息、氣急、胸悶或咳嗽，而且反復發(fā)作;發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長;一般以上癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解;排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病。

1.4 治療方法:①吸氧，入院時先行外周血氧飽和度監(jiān)測，取坐位或半臥位，予鼻塞或面罩吸氧，根據(jù)呼吸困難程度隨時調(diào)節(jié)氧流量，一般鼻塞吸入時氧流量為2～4 L/min，面罩吸入為4～6 L/min，吸氧期間護理人員定時巡視病房，以保證氧療安全、通暢、有效;②支氣管擴張劑的應(yīng)用，小劑量氨茶堿具有抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用是茶堿治療哮喘的重要機制，在24 h內(nèi)未用過氨茶堿的72例患者，首劑給予0.25 g氨茶堿加生理鹽水40 mL緩慢靜注，然后以0.5 mg/(kg·h)靜滴維持;7例在24 h內(nèi)用過氨茶堿者采取首劑減半，然后給予維持量;糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:視患者的既往用藥情況和對藥物的反應(yīng)給予激素的種類及劑量，大部分病例常規(guī)應(yīng)用地塞米松20 mg/d，2～3 d，3 d后開始減量，有8例在1周后減藥，癥狀緩解后改為口服甲基強的松龍20～40 mg/d替代并逐漸減量至8 mg/d時停藥，繼以吸入糖皮質(zhì)激素治療;③常規(guī)吸入β2受體激動劑，藥物可以直接進入呼吸道和肺部，并在局部發(fā)揮作用，具奏效較快，清醒者口服博利康尼2.5 mg，3次/d;④選用廣譜抗菌素積極抗感染治療、保護胃黏膜、同時補液糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;⑤積極控制血糖，糖尿病患者則嚴格控制外原性葡萄糖的攝入，同時藥物降糖治療;⑥積極處理各種并發(fā)癥，有氣胸者予以胸腔穿刺或閉式引流術(shù);⑦8例有呼吸肌疲勞及意識障礙者采取機械通氣治療。

2 結(jié)果

臨床控制:癥狀完全緩解，偶有輕度發(fā)作不需要用藥可緩解;好轉(zhuǎn):哮喘癥狀較治療明顯減輕或有所減輕;無效:臨床癥狀無改善或反而加重。本組病例好轉(zhuǎn)52例(65.82%)，臨床控制26例(32.91%)無效轉(zhuǎn)院2例(2.53%)。平均住院16.5天，復發(fā)病例11例(13.92%)，無1例病人死亡，亦無并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

支氣管哮喘是一種由多種細胞和細胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾病，其發(fā)生與遺傳、過敏、感染因素及某些藥物有關(guān)。重癥哮喘是臨床常見的危急重癥疾病，如搶救不及時可導致病人死亡。其病因有感染、吸入變應(yīng)原、食物、氣候改變、精神因素及遺傳因素等。本組與感染有關(guān)的43例，與過敏有關(guān)的14例，分別占全部病例的54.43%及17.72%。所以避免呼吸道感染及控制并避免接觸各種變應(yīng)原，職業(yè)致敏物是重要的預(yù)防哮喘發(fā)作措施。

支氣管哮喘的發(fā)病率在全球有增加的趨勢，我國成人的發(fā)病率是1.5%，兒童是2%，我國有1500萬哮喘患者，盡管哮喘是全球肺科醫(yī)生研究最熱門的課題，其中按GINA方案治療的不到3%，有39%的患者全身用激素。現(xiàn)有的治療方法雖然已有效地控制了大多數(shù)病人的癥狀，但對部分病人療效欠佳，不能根治。所以對哮喘的防治任務(wù)十分迫切。支氣管哮喘的治療主要是達到抑制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，達到控制癥狀，預(yù)防哮喘發(fā)作，維持正常肺功能，保障正常活動的目的。藥物治療不但要個體化，而且應(yīng)隨時調(diào)整，合理用藥。病情輕者，一般可經(jīng)治療緩解或自行緩解。近年來，隨著對其病因和發(fā)病機理的深入研究，在哮喘的防治方面又有了新的概念，藥物治療上應(yīng)分別制定哮喘長期管理的用藥計劃和發(fā)作期的處理，認為單獨使用支氣管舒張藥物進行治療是不夠全面的，對于中，重度哮喘，僅靠規(guī)律地使用支氣管舒張劑甚至有害，必須聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥物，使其在積極抗炎的同時降低氣道反應(yīng)。另外對哮喘持續(xù)狀態(tài)不能忽視，哮喘持續(xù)狀態(tài)指的是常規(guī)治療無效的嚴重哮喘發(fā)作，持續(xù)時間一般在12 h以上。如果對其嚴重性估計不足或治療措施不適當常有死亡的危險。所以根據(jù)病情在給予常規(guī)一般綜合治療的基礎(chǔ)上，針對誘發(fā)的因素、并發(fā)癥或伴發(fā)癥進行預(yù)防及處理:如包括心律失常、顱內(nèi)高壓、腦水腫、消化道出血等，且對具有下列情況之一者可考慮機械通氣:①以前因哮喘嚴重發(fā)作而致呼吸停止曾氣管插管者;②以往有哮喘持續(xù)狀態(tài)史，在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。在臨床工作中，對病人的情況一定做好記錄或者采取記錄病員日記，定期測量肺功能，監(jiān)測氣道反應(yīng)性變化，堅持合理的系統(tǒng)防治，多數(shù)患者可以有效控制病情，正常生活、學習和工作。反復發(fā)作常因防治不當所致，常導致難以逆轉(zhuǎn)的肺功能損害，因此，在哮喘的防治工作中，務(wù)必作好宣教工作，控制環(huán)境促發(fā)因素，監(jiān)測病情和系統(tǒng)的合理治療。

［1］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.支氣管哮喘診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26(3):132 －138.

［2］ 蕭柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2005.