小骨窗手術(shù)治療老年高血壓腦出血65例臨床體會

龍 偉，鐘三寶

(湖南省衡陽市中心醫(yī)院，湖南衡陽421001)

高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH)是神經(jīng)外科常見的急重癥，在全球的發(fā)生率為每百萬人10～40人，男性高于女性，占所有腦卒中患者的20%［1］。HICH在我國也是常見病，有資料顯示我國HICH患者占全部腦卒中病人的21% ～48%，死亡率和致殘率居各類卒中首位［2］，其中≥60歲老年人腦出血占所有腦出血的40%左右［3］，是腦出血發(fā)病的主體。近年來，小骨窗開顱手術(shù)治療老年高血壓腦出血被人們廣泛關(guān)注。本文通過對我院神經(jīng)外科2008年5月至2013年6月經(jīng)小骨窗手術(shù)治療的65例老年高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)匯報如下。

1 一般資料

本組65例，男41例，女24例，年齡60～85歲，平均68.5歲;既往均有高血壓病史，均經(jīng)頭顱CT確診。入院時血壓收縮壓160～230 mm Hg，舒張壓90～120 mm Hg。納入標準:①有高血壓病史或發(fā)病時血壓升高，并排除其他原因的自發(fā)性腦出血;②頭顱CT示皮質(zhì)下、基底節(jié)區(qū)或丘腦血腫;③血腫量均大于30 mL;④術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥6分，無腦疝表現(xiàn)與體征，生命體征平穩(wěn);⑤不伴有其他重要器官的功能不全。手術(shù)距離發(fā)病時間4～30 h，平均 6.2 h。

2 方法

2.1 影像學(xué)檢查:65例患者均急診行頭顱CT檢查明確診斷，其中皮質(zhì)下出血17例，基底節(jié)區(qū)出血32例，丘腦出血16例。血腫量按多田公式計算，出血量31～60 mL者37例，61 mL以上者28例。

2.2 治療方法:65例患者均在全身麻醉下接受同一組醫(yī)師小骨窗手術(shù)治療，按照頭顱CT進行血腫定位，避開重要功能區(qū)及重要的大血管，在離血腫最近處采用直切口小骨窗(直徑≤3 cm)開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后置管外引流。

2.3 術(shù)后管理:術(shù)后仍昏迷超過24 h者行氣管切開術(shù);利尿、脫水劑等藥物降顱壓;術(shù)后預(yù)防性使用抗生素;置入鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持;連續(xù)監(jiān)測并控制血糖、電解質(zhì)水平和血氣指標等;必要時給予腦室或血腫腔內(nèi)注射尿激酶，小劑量使用激素以及對癥治療。

3 療效評定

采用日常生活能力(ADL)療效評定［4］:對患者進行隨訪，在手術(shù)后3個月進行ADL效果評定。Ⅰ級患者能進行正常生活;Ⅱ級患者正常生活能力基本恢復(fù)，或生活能夠自理;Ⅲ級家庭生活不能自理，需要人幫助，拄拐可行走;Ⅳ級意識恢復(fù)，但不能行走，臥床;Ⅴ級植物狀態(tài)生存。

4 結(jié)果

65例患者，Ⅰ級12例，Ⅱ級14例，Ⅲ級21例，Ⅳ級8例，Ⅳ級5例，5例死亡。恢復(fù)良好率為72.3%(47/65)。

5 討論

高血壓腦出血(HICH)系由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，故又稱高血壓性腦出血［5］。HICH發(fā)病率隨著年齡的增高而不斷升高，年齡多在50～70歲，與多種因素有關(guān)。精神壓力、飲食(如高鹽)、高血糖、年齡、吸煙等是其誘因。

HICH發(fā)病的主體是老年人，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點，這與老年人的身體特征有關(guān)。年齡越大，血管本身的順應(yīng)性越差，加之長時間高血壓的影響使血管容易破裂;同時，老年人的各個器官功能隨著年齡的增大而逐漸退化，平均下降1/2～1/3;多數(shù)老年患者有高血壓、糖尿病、腎病及隱性冠心病等慢性疾病，某些器官已處于臨界狀態(tài)，極易誘發(fā)多臟器功能衰竭;另外，老年人免疫力低下，一旦發(fā)病，需要更長的時間治療，長期臥床、意識不清或長期導(dǎo)尿，容易導(dǎo)致呼吸道、泌尿道等感染，特別是呼吸道感染，也是多臟器功能衰竭的重要原因，使治療變得更為困難［6］。

HICH手術(shù)治療的最主要目的是解除出血對腦組織的壓迫、緩解顱內(nèi)壓，同時盡可能的拯救“缺血半暗帶”。手術(shù)時間分為超早期(6 h以內(nèi))，早期(發(fā)病后24～48 h)，延期手術(shù)(72 h以后)［7］。對于HICH的手術(shù)時機，目前多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)在嚴格把握手術(shù)指證的情況下盡早手術(shù)，即超早期手術(shù)治療［8］，可以避免顱內(nèi)血腫在發(fā)病6～7 h后開始出現(xiàn)的繼發(fā)性腦水腫造成血腫周圍腦組織出現(xiàn)不可逆損害，有效保護殘存神經(jīng)功能，能極大程度地降低致殘率、致死率，提高生存率。由于老年高血壓患者多伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退，對于創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間長、腦水腫反應(yīng)重的大骨瓣開顱手術(shù)耐受能力差。所以應(yīng)盡量運用創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、血腫清除率高、腦水腫反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)方式。小骨窗開顱術(shù)操作簡便，大大縮小開顱范圍，減少無效腦暴露和腦牽拉，避開腦組織的重要功能區(qū)與大血管，縮短了手術(shù)時間，術(shù)后康復(fù)快，感染概率低。

筆者認為，治療過程中注意每個微小的細節(jié)可以減少并發(fā)癥，降低致殘、致死率。術(shù)前充分準備、術(shù)中謹慎操作、術(shù)后綜合治療均為患者康復(fù)提供了保障。術(shù)前綜合評估患者情況，要嚴密監(jiān)控患者的意識狀態(tài)，根據(jù)患者病情決定手術(shù)方案。對于血腫量大，尤其是已經(jīng)發(fā)生腦疝者，因術(shù)中、術(shù)后腦水腫嚴重，不宜過分強調(diào)小骨窗手術(shù)，仍需大骨瓣開顱手術(shù)，必要時去骨瓣減壓。仔細詢問病史，備好血，與麻醉醫(yī)師多溝通。術(shù)中盡量通過自然縫隙進入血腫腔，術(shù)野保留清晰，避免再次腦損傷，有效降低腦部血管的損傷。進入血腫腔后，吸引器活動范圍、吸力切忌過大，也不應(yīng)一次清除，一般以血腫的50%～60%為宜，以免過多清除血腫而出現(xiàn)出血部位壓力驟減，誘發(fā)再次出血。如血腫較硬，不可強行牽拉，以免造成再出血。不可超出血腫界限，以免造成腦組織損傷。對創(chuàng)腔內(nèi)小滲血，用棉片輕壓或用吸收性明膠海綿貼附后再加壓數(shù)分鐘即可止血。清除血腫后為防止血腫復(fù)發(fā)，在術(shù)后殘腔內(nèi)放置引流管一根，以便腔內(nèi)殘留血腫的引流、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)時的補救及注射溶栓藥物等。術(shù)后控制收縮壓≤160 mm Hg;靜脈使用降壓藥時，速度要緩慢，盡可能使平均動脈壓低于130 mm Hg，腦灌注壓一般要大于70 mm Hg，舒張壓低90 mm Hg［9］。可采用全身半導(dǎo)體降溫毯加冬眠肌松合劑，10 h內(nèi)將體溫降至亞低溫水平(肛溫33～35℃)，并維持3～5 d［6］。對于估計昏迷時間 ＞1周的患者，應(yīng)及時行氣管切開以保持呼吸道通暢，并加強基礎(chǔ)護理，振動排痰，輔以霧化吸入以及根據(jù)病情應(yīng)用抗生素等，可有效降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。常用1萬～2萬U/d的尿激酶溶于5 mL生理鹽水中，經(jīng)引流管注入血腫腔，閉管4 h，然后開放引流，可有效地減輕腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜下腔粘連、繼發(fā)性腦積水等并發(fā)癥。

總之，老年高血壓腦出血患者死亡率高，預(yù)后不佳，但通過術(shù)前病史采集準確詳盡、手術(shù)中動作輕柔、術(shù)后觀察及時到位，個體化藥物治療可以將并發(fā)癥進一步降低，提高治愈率。

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