早期低位直腸癌經肛門局部切除術治療進展

楊永江 李曙光 趙軼峰 王金科 彭濤

·綜述與講座·

早期低位直腸癌經肛門局部切除術治療進展

楊永江 李曙光 趙軼峰 王金科 彭濤

早期直腸癌；低位直腸癌；經肛門局部切除

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率正逐年上升。我國中低位直腸癌所占比例高，約占75%，多數直腸癌在直腸指診時可觸及。到目前為止，直腸癌的治療方法仍是手術切除為主，輔以放、化療等綜合治療。全直腸系膜切除(TME)被認為是直腸癌手術治療的金標準。而對于早期低位直腸癌，TME金標準似乎有過度治療嫌疑，國內外已采用經肛門局部切除法治療，臨床表明，其遠期療效與根治術相近，且術后生活質量高，更容易被患者接受。

1 早期低位直腸癌經肛門局部切除治療的理論基礎

早期直腸癌是指位于黏膜和黏膜下層，但未侵及肌層的直腸癌。局部切除術是選擇性治療無淋巴結轉移的直腸癌患者合適的方法.其取決于腫瘤浸潤深度(T分期)、分化程度和淋巴血管受累情況。

有研究表明，腫瘤的浸潤深度與淋巴的轉移有密切關系，由于直腸黏膜內幾乎沒有淋巴供應，因此局限于黏膜內的病變無淋巴轉移危險[1]，該類病例行局部切除能取得治愈性效果。腫瘤浸潤黏膜下層，淋巴轉移率為10%～15%；浸潤肌層，淋巴轉移率為30%～40%，因此T1、T2期直腸癌局部切除后存在復發的風險[2]。有研究報道淋巴結轉移幾率隨T分期進展而增高，T1期0～12%，T2期12%～28%，T3-T4期36%～79%[3]。為提高治療效果，惡性腫瘤在局切后應用放化療等輔助治療。T1期直腸癌淋巴結轉移率低，另外早期癌以高中分化型居多[4,5]，因此T1期低位直腸癌行局部切除術治療是一種合理的選擇。

Lee等[6]報道，經肛門局部切除T1、T2期直腸癌5年生存率分別為100%和95%；局部復發率分別為4.1%和19.5%；根治術后局部復發率T1期為0，T2期為9.4%。經肛門局部切除和根治術后5年生存率無顯著差異。我們之前的研究結果也顯示5年生存率局部切除術組與根治術組相近，復發率高于根治術組，并發癥發生率低于根治術組[7]。這表明局部切除術可以獲得與根治術相似的生存率和較低的并發癥發生率。因此，T1期低位直腸癌可行局部切除。

2 早期低位直腸癌經肛門局部切除治療的適應證

2012NCCN直腸癌經肛門切除標準：(1)腫瘤占據直腸周徑小于30%；(2)腫瘤直徑<3 cm；(3)切緣陰性(距離腫瘤大于3 mm)；(4)活動，不固定；(5)距肛緣8 cm以內；(6)僅適用于T1腫瘤；(7)內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；(8)無血管淋巴管浸潤(LVI)或周圍神經浸潤；(9)高-中分化；(10)治療前無淋巴結腫大的影像學證據。(11)如果能在直腸內充分顯露腫瘤，可考慮經肛內鏡顯微手術(TEM)；對于距肛門近端部位的病變，僅從技術層面考慮，顯微手術也可考慮使用。

通常局部切除并不能切除腫瘤的引流淋巴結，為保證局部切除術的最佳療效，術前應通過聯合應用肛門指診、直腸腔內超聲(ERUS)、磁共振成像(MRI)和盆腔CT等檢查，在術前了解其有沒有發生淋巴結轉移，以確保對腫瘤作出較客觀和正確的術前分期。術前直腸腔內超聲及MRI對評價T分期具有較高的敏感性(均為94%)和特異性(86%和69%)。直腸腔內超聲、CT、MRI對直腸癌N分期敏感性及特異性分別為67%和78%，55%和74%，66%和76%。幾種檢查聯合應用，可提高術前分期的準確率[8-10]。

3 局部切除手術方式選擇

直腸在解剖上與膀胱、尿道、生殖器及肛管相毗鄰。直腸癌，尤其是低位直腸癌，根治性手術的風險與并發癥發生率較高，常會導致排便、排尿功能和性功能受損，甚至有時需要造瘺，嚴重影響患者的生活質量。部分直腸癌患者不但要求手術后生存時間的延長，同時還要求滿足術后高質量的生活。因此直腸癌局部切除術越來越受到人們的重視。目前直腸癌局部切除術有4種途徑:(1)經肛門內鏡下顯微手術(TEM)：該術式具有損傷小，手術精確，術后并發癥及腫瘤復發率低等優點，而且不受直腸內腫瘤部位的限制[11]。但因設備價格昂貴，技術要求高，目前尚未廣泛應用于臨床。(2)經尾部途徑(即Kraske手術)：由于該法不切斷肛門外括約肌，術野顯露較差，手術操作較為困難。術后易并發直腸皮膚瘺和傷口感染，目前已很少采用。(3)經括約肌途徑(即Mason手術)：該手術最早是由Bevan首創[12]。但后來幾十年進展緩慢；直到1970年Mason[13]再度報道了該術式，并在此后連續不斷地報道了這方面的大量研究。由于該手術在操作時需要切斷全部肛門內、外括約肌，有術后發生肛門失禁風險。需要在術中正確掌握肛門括約肌的切斷和修復方法，避免傷口感染等，難度相對較高。因此該手術也未能被國內外廣泛應用。(4)經肛門切除術(TAE)：這是最常用的局部切除術，適用于低位直腸的腫瘤。其方法簡單，并發癥發生率低，腸道功能恢復快，術后生活質量高。其遠期療效與傳統的根治術療效相當。從而越來越受到人們的青睞[14，15]。

4 經肛門局部切除的手術方法

經肛門局部切除采用硬膜外或全身麻醉，根據腫瘤位置采用截石位或折刀臥位。麻醉成功后以肛門鏡或撐開器充分顯露腫瘤，距腫瘤四周1 cm處縫合4針，以此作為切除范圍的標記和牽引線，于標記線外整塊切除腫瘤及其周圍1～1.5 cm的全層腸壁。切除下來的標本仔細固定在硬板上進行病理學檢查，標本即刻送冰凍病理檢測。用可吸收線行單層全層縫合，橫行縫合切口。明確手術切緣與腫瘤基底部病理情況后，決定下一步手術和治療方案。術后患者早期自由活動，24 h后可進流質飲食，如無并發癥，術后3～5 d出院。

5 輔助治療

局部切除盡管有些優勢，因不能切除區域淋巴結或切除不徹底，是局部復發的主要原因。T1期直腸腺癌局部切除術后原則上要聯合輔助放、化療，可彌補手術切除的不足，降低復發的風險。邊緣陽性惡性腫瘤病例、T1期直腸腺癌有血管侵犯或組織學分化差者，若身體狀況允許必須行放、化療。經過規范治療后，要求患者定期復診，嚴密隨訪，包括直腸指檢及腸鏡檢查，必要時行直腸B超或CT檢查。局部復發病例選擇再次補救手術，其他復發或轉移選擇輔助放化療。

近年來，直腸癌的術前新輔助治療已成為公認的治療方案。T2期腫瘤單純局部切除，局部復發率高，術前放療能將微小轉移灶消滅或控制，使腫瘤縮小、降期，降低切緣的陽性率，而達到R0切除[16-18]。研究顯示T1期術前放療5年生存率100%，T2期5年局部復發率3%～16%，5年生存率75%～93%，與根治術相近[19，20]。Callender等[21]報道T3期直腸癌接受術前聯合放化療治療后，再行局部完整切除，其局部復發率和無病生存率(DFS)與TME相比，統計學分析無明顯差異。術前聯合放化療可以顯著降低進展期直腸癌患者的局部復發率[22]。Borschitz等報道T2～3期低位直腸癌接受術前新輔助治療后行局部切除后，達pT0者未見局部復發，達pT1者，其局部復發率為0～6%，達pT2者，為6%～20%[23]。新輔助治療后達pT0-pT1者，局部切除治療效果較好，局部復發率低、生活質量高；達pT2及以上者效果較差[24]。因此，對經術前新輔助治療后的病理降期、降級的患者，選擇局部切除手術一定要慎重，也有待我們進一步研究。

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2013-12-11)