慢性硬膜下血腫微創穿刺術后并發癥原因分析及防治

王志明，王洪生，王立忠，曹藏柱，劉少朋，季曉軍

(中國人民解放軍251醫院神經外科，河北張家口 075000)

·臨床經驗·

慢性硬膜下血腫微創穿刺術后并發癥原因分析及防治

王志明，王洪生，王立忠，曹藏柱，劉少朋，季曉軍

(中國人民解放軍251醫院神經外科，河北張家口 075000)

目的分析慢性硬膜下血腫患者行微創穿刺引流術后常見并發癥的原因并提出防治措施。方法回顧分析2009年3月至2012年12月收治的89例采用微創穿刺術治療的慢性硬膜下血腫患者的臨床資料。結果發生并發癥15例，占同期的16.8%，其中術后2～3周血腫復發7例；顱內積氣4例；硬膜外血腫1例；腦挫裂傷2例；腦內血腫(76歲高齡)1例。本組除1例高齡患者術后發生腦內血腫家屬放棄手術治療外，其余患者經對癥治療后均痊愈出院；無一例出現顱內感染。結論微創穿刺術治療慢性硬膜下血腫患者，只要選好適應證、定位準確、控制好針在血腫腔的長度(中青年)、徹底引流血腫、嚴格無菌操作，能最大限度地降低并發癥的發生率。

慢性硬膜下血腫；微創穿刺術；并發癥；防治

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)是神經外科常見疾病，以50歲以上患者多見，鉆孔引流術被公認為首選的方法，近幾年采用微創穿刺術治療此類患者，也得到同道們的認可，與前者相比，因其具有創傷小、痛苦輕、操作簡單、術程短、只需局麻、住院時間短、費用低等優點，有逐漸取代前者的趨勢[1]。我們將2009年3月至2012年12月收治的89例采用微創穿刺術治療的此類患者的臨床資料進行回顧總結，發現術后發生并發癥15例，現結合文獻，探討其發生原因并提出防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料89例患者中男性56例，女性33例，年齡22～85歲，平均61.5歲；有明確頭部外傷史46例，占51.7%；均行頭顱CT檢查。血腫顯示：低密度42例，等密度30例，高低混雜密度17例；血腫部位：大多位于額顳頂部，少數延及枕部，其中雙側血腫12例，單側77例；血腫量40～180 ml，平均(80±10)ml；受傷至入院時間：＜30 d 14例，30～60 d 46例，＞60 d 29例。

1.2 手術方式本組患者均采用微創穿刺治療，局部麻醉，在科室治療室內完成，要求術前1 h紫外線消毒治療室，采用YL-1型(北京萬特福公司生產)或YZB型(上海三友醫療器械有限公司)一次性顱內血腫穿刺針，規格2.0 cm或2.5 cm。根據術前CT定位，選擇血腫最厚層為最佳穿刺點，常規消毒局麻，用專用電鉆將血腫穿刺針快速穿透顱骨、硬膜進入血腫腔；連接側管，根據術前血腫的多少，先緩慢放出20～50 ml血腫液后夾閉(切記對于中青年患者，根據穿刺針的長度，適當拔出少許，以免穿刺針過深，腦組織膨脹過快，刺傷腦組織發生腦挫裂傷、腦內血腫或癲癇發生，接通無菌引流袋，包扎傷口后送回病房。將引流袋的位置調整到高出穿刺針5～8 cm為宜，以免位置過低、引流速度過快造成患者不適或出現其他意外，然后打開夾閉，任其自然持續引流。術后第一天不論引流血腫液多少，均復查CT，了解血腫清除的情況與針的位置，如果術后引流管中血凝塊較多，復查CT發現硬膜下血腫引流不徹底，就于血腫腔內注入用0.9%氯化鈉溶液2～5 ml稀釋的尿激酶3萬單位，夾閉引流管2～4 h后開放引流，每日1～2次。根據復查CT顯示：血腫腔基本閉合且引流液呈淡黃色、引流量顯著變少(＜10 ml/d)，則拔除微創針，頭皮創口縫合1針。

2 結果

本組患者除1例高齡患者術后發生腦內血腫家屬放棄治療外，其余患者經治療后均痊愈出院，無一例出現顱內感染，術后留置針1～5 d，平均3 d。術后發生并發癥15例，其中術后2～3周血腫復發7例(術前混雜密度3例、高齡伴腦萎縮嚴重患者2例、因穿刺位置不佳而遺留少量血腫的中青年患者1例、6例再次穿刺后痊愈出院、1例合并同側顳窩先天性蛛網膜囊腫，開顱行血腫清除與蛛網膜囊腫切除后痊愈出院)；術后顱內積氣4例，均為應用尿激酶的患者，經保守治療痊愈；術后硬膜外血腫1例，翻骨瓣開顱清除血腫后痊愈；術后腦挫裂傷2例，均為中青年患者，經保守治療痊愈；腦內血腫1例，為76歲高齡患者，建議開顱手術清除血腫，家屬放棄治療出院。所有患者住院6～21 d(開顱手術患者21 d)，平均8 d。

3 討論

目前治療CSDH的方法主要有開顱血腫清除術、鉆孔沖洗引流術和微創穿刺引流術。開顱血腫清除術多用于有分隔的混雜密度或術后引流不暢的患者，由于需要全麻、創傷也大、并發癥多，一般不作為首選。近幾年，與鉆孔引流相比，微創穿刺技術因其明顯優點，逐漸被推廣應用。我們經過近幾年的臨床實踐，認為此法確實適用于各種年齡的CSDH患者，但術后也存在一些的并發癥，對其成因進行分析，并提出防治措施，供同道們借鑒。

3.1 血腫復發造成此類患者術后復發與以下因素有關[2-4]：①術前血腫呈混雜密度，術后對血腫腔內纖溶物質和纖維蛋白降解產物引流不徹底；②患者年齡大、腦萎縮嚴重，和(或)血腫形成時間長、包膜過厚，引流后腦組織彈性差、膨脹不佳、留有死腔；③有凝血機制障礙者術后易復發；④血腫包膜再出血；⑤亞急性硬膜下血腫，血腫液化不徹底；⑥穿刺位置不準確，常發生在術前沒有CT定位，術后腦組織膨脹迅速的年輕患者；⑦合并同側先天性蛛網膜囊腫者。預防措施[1-4]：①選擇好適應證，對多房的、以高密度為主的混雜密度的、液化不徹底的亞急性患者，采用骨瓣開顱為宜；②對年輕患者定位準確非常重要，必要時CT定位后穿刺，以最厚層為宜；③對引流不徹底者，復查頭顱CT仍有密度不均勻者，輔以尿激酶血腫腔內注入，促進液化與排除；④術前有凝血功能障礙者應糾正后再手術。

3.2 腦挫裂傷發生此類患者的原因主要是：①穿刺針過長；②穿刺后退針的時機與腦組織膨起的速度估計或判斷協調；③穿刺針位于血腫周邊。預防措施：①對年輕患者，定位準確非常重要，必要時CT定位后穿刺，以最厚層為宜；②對年輕患者，穿刺成功后，應立即調整穿刺針在血腫腔的長度，以免刺破蛛網膜或腦組織。

3.3 硬膜外血腫發生此類患者的原因[2，4]：①電鉆的電力不足，造成顱骨與硬膜的分離；②損傷硬腦膜中動脈的分支；③引流過快，造成顱內壓驟降，硬腦膜塌陷，硬腦膜與顱骨分離，導致硬腦膜血管拉斷出血。預防措施：穿刺前檢查電鉆的電池情況，穿刺時應準確快速、一次成功即可。

3.4 顱內積氣此類手術幾乎杜絕了張力性氣顱(我們術中不沖洗，靠自然引流)，只有在沖洗血腫或注藥時進入少量空氣。預防措施：①開始我們也進行沖洗，之后經過臨床實踐，穿刺成功后立即進行閉式引流，不進行沖洗，讓其自然引流；②對引流不徹底者，復查頭顱CT仍有密度不均勻者，輔以尿激酶血腫腔內注入，操作時引起適當的注意就可避免；③YL-1型與YZB型一次性顱內血腫穿刺針，在預防顱內積氣、防止顱內感染上，我們認為后者優于前者，由于前者注射尿激酶時需要拔開連接管接頭，而后者只需從其頂部留有橡皮塞處消毒后穿刺就可將稀釋好尿激酶注入血腫腔。

3.5 腦內血腫發生此類患者的原因主要是[4]：①穿刺造成腦挫裂傷灶出血；②術后周圍腦組織由于血腫清除后快速復位致腦血流量突然增高，血管局部自身調節失調，從而破裂出血；③術前潛在腦挫裂傷灶出血。預防措施：①術中操作應輕柔，避免損傷腦組織；②術中、術后應緩慢釋放硬膜下血腫，以防顱內壓驟降而導致腦內血腫的發生。

3.6 腦脊液漏本組沒有發生，文獻也沒有報道，但存在腦表層蛛網膜或血腫臟層膜被刺破，血腫腔與蛛網膜下腔相同，腦脊液進入血腫腔，不需要特殊處理，拔穿刺針后頭皮縫合即可。

[1]周珍貴,嚴紅玲,周曉洪.微創穿刺術(YL21型穿刺針)治療慢性硬膜下血腫68例[J].長江大學學報(自然科學版),2011,8(8):166-167.

[2]查獻才,王保華.慢性硬膜下血腫錐顱穿刺術后并發癥原因分析[J].中國臨床神經外科雜志,2010,15(11):690-691.

[3]許從甫,吳陽.慢性硬膜下血腫穿刺清除術并發癥防治[J].醫藥論壇雜志,2005,26(4):72.

[4]權成峰,趙超.慢性硬膜下血腫引流術后并發癥原因分析及預防措施[J].臨床誤診誤治,2012,25(1):89-91.

R651.1+1

B

1003—6350（2014）03—0409—02

2013-06-08)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0156

王志明。E-mail：wangzm0304@163.com