經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲吸附碎石術治療腎結石的臨床分析

羅賽平 黃祥軍 馬娜 張成 郎建 周玉泉

腎結石是泌尿系統常見病、多發病，PCNL作為腎結石的有效治療措施，正在被廣泛應用于臨床實踐中［1］，經皮腎鏡單純氣壓彈道碎石殘石率、手術并發癥相對較高。傳統開放手術創傷大，患者恢復慢，嚴重影響生活和工作質量，因此尋求一種可以快速、有效、經濟的治療方法成為腎結石的研究方向。瑞士EMS第三代超聲/彈道碎石清石系統(lithoclastmaster)將氣壓彈道碎石、超聲碎石與負壓吸附系統合三位一體，在粉碎結石的同時就能將結石碎屑高效地清除出體外。氣壓彈道聯合超聲吸附碎石清石系統，可有效降低腎內壓，水吸收少，尿外滲發生率低，碎石清石成功率高，尤其適用于體積較大的感染性結石患者。2010年2月至2012年12月我院腎結石患者采用超聲引導下經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲吸附碎石清石術進行治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者238例，252例腎臟，其中男162例，女76例;年齡17～73歲，平均年齡46.8歲;結石位于左側102例，右側110例，雙側26例;結石直徑1.5～5.1 cm;腎臟伴有不同程度積水188例，膿腎18例，尿路感染48例;開放手術后復發結石22例，曾行體外沖擊波碎石(ESWL)失敗33例，術前發熱32例。經抗生素治療后手術，所有患者術前均行B超、腹部平片、CT、靜脈尿路造影、尿細菌培養等檢查，術前評估患者耐受情況。病例選擇標準:需要外科手術干預的腎結石。排除嚴重心肺功能不全、凝血機制障礙、尿路急性感染、嚴重脊柱側彎等患者［2］。

1.2 方法 患者采用連續硬膜外麻醉(兩點麻醉)或氣管插管全身麻醉，截石位逆行插輸尿管導管至患側腎盂，改俯臥位，自輸尿管導管逆行注水至腎盂，超聲定位，根據結石部位選擇合適的穿刺點及目標腎盞，穿刺成功后，引入斑馬導絲，退針，筋膜擴張器擴張至18 F，置入18 F的Peel-away鞘，9.8 F輸尿管硬鏡確定穿刺通道無誤后，換金屬套管進一步擴張通道至24 F，置入腎鏡Trocar，置入Wolf 20.8 F經皮腎鏡，尋找結石。采用瑞士EMS公司第三代氣壓彈道聯合超聲吸附碎石機進行碎石。清除干凈結石，順行置入5 F或6F雙J管，拔除輸尿管導管，留置20 F腎造瘺管。術后3 d左右復查尿路平片(KUB)，如殘留結石直徑≤0.5 cm，則夾閉腎造漏管24 h后拔除，殘石采用藥物等排石處理。殘石直徑≥1.2 cm，1周后行二期取石;殘石直徑0.6～1.2 cm者行ESWL治療，雙J管術后1個月左右拔除。

2 結果

238例患者，252例腎臟均一期建立經皮腎通道，230例腎臟行一期碎石，18例膿腎行經皮腎造瘺，4例因出血較多行經皮腎造瘺術，術后1周由原通道行二期經皮腎碎石取石術，手術時間50～160 min，平均手術時間(72±5)min;術中失血量30～500 ml，平均80 ml。平均術后留置腎造漏管時間4～5 d，術后平均住院時間6 d，結石清除率為95.4%。術后感染發熱者(≥38.5℃持續≥2 d)19例，占7.9%，根據尿培養藥敏選用抗生素治療后多數于5 d內恢復正常，未出現大出血、氣胸、腹部臟器損傷等嚴重并發癥，無中轉開放手術。

3 討論

PCNL穿刺是關鍵，超聲引導下的精準定位可減少組織損傷，建立優良通道，可提高碎石清石率，穿刺盡量經腎后盞入路，指向腎盂，能顧及所有腎盞，在此基礎上設計好適當的通道，做到達到結石“最直”和“最短”的原則［3］。但第10肋間穿刺術中發生胸膜及肺部損傷的并發癥概率較大，盡量減少使用，文獻報道，肋間穿刺胸膜損傷的并發癥發生概率為0～37%［4，5］。

瑞士EMS第三代超聲/彈道碎石清石系統(lithoclastmaster)的設備特點［6-10］:(1)氣壓彈道碎石:探針細，振幅大，碎石效率高。振幅大，結石移動;碎片要高壓沖洗、器械取石或自然排石。(2)超聲碎石:超聲發生器產生連續超聲波-在轉換器內產生機械振動能-探針縱向振動-撞擊結石。傳遞過程產生熱能而消耗，探針的長度與能量的衰減呈正相關。同樣長度的探針，隨著頻率的增加，熱能消耗增加。使用較長的探針，低頻可是能量更有效傳遞。臨床使用的頻率一般為24～26 kHz，探針尖端振幅30～100 μm。調節好頻率與振幅，僅對質脆、硬的物質有破壞作用。探針為中空，灌注液被持續抽吸出體外，冷卻作用防止熱損傷。冷卻作用的同時，碎石被吸出體外。處理硬度較高的結石碎石效果降低。(3)負壓吸附及吸引系統:配合lithoclastmaster吸附及吸引系統，結石可以被固定于合適的位置。吸附系統亦可以于碎石過程中同時使用，或在探針抽出后作清潔和吸附碎片之用。

EMS第三代超聲彈道碎石清石系統適用于多發性、鑄型、復雜的腎結石、輸尿管結石、膀胱結石等泌尿系結石。臨床應用有以下優點［11，12］:(1)創傷小:傳統治療腎結石的方法損傷大、手術時間長、易感染，取石不凈易殘留。而EMS第三代超聲彈道碎石清石系統屬于微創手術，不用開刀，僅在腰部打一小孔即可，利用人體自然尿路通道進行治療，患者創傷小、恢復快。(2)手術效果明顯，恢復快:該系統可以在碎石同時進行清理，可以避免結石殘留，還醫科對感染組織的分泌物進行吸引，對患者生活、工作影響較小。

綜上所述，經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲吸附碎石術治療腎結石創傷小，碎石清石率高，水吸收少，尿外滲發生率低，術后恢復快，手術安全，并發癥少，設計合適的手術通路，碎石過程認真操作，術后加強護理，及時應對并發癥的發生，能使PCNL更加安全有效。

1 夏宏輝，張軼庠，葉琪輝，等.微創經皮腎鏡下應用第三代彈道超聲波碎石取石系統治療復雜性腎結石(附48例報告).中國內鏡雜志，2006，12:46-48.

2 聶興華，李旭，游建平，等.超聲引導下一期雙通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石.中國微創外科雜志，2007，7:942-943.

3 肖寧，蔣宏毅，趙曉昆，等.瑞士EMS第四代碎石清石系統治療復雜性腎結石(附52例報道).現代生物醫學進展，2009，9:4686-4688.

4 Munver R，Delvechio F，Newman G，et al.Critical analyses of supra-costal access for percutaneous renal surgery.J Urol，2001，166:1242-1246.

5 Kim SC，Kuo RL，Lingeman JE.Percutaneous nephrolithotomy:anupdate.Curr Opin Urol，2003，13:235-241.

6 倪釗，丁國富，王勤章，等.經皮腎鏡超聲彈道碎石清石系統治療復雜性腎結石(附30例報告).中國微創外科雜志，2010，10:317-318.

7 江山.F67.5輸尿管鏡氣壓彈道聯合超聲吸附碎石治療腎結石60例療效觀察.中國醫藥指南，2012，10:171-172.

8 曹赟杰，宋廣來，徐仁芳，等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療感染性腎結石.中國微創外科雜志，2011，11:709-711.

9 陳亮，許清泉，王曉峰，等.經皮腎鏡碎石術后全身炎癥反應綜合征的危險因素分析.中華泌尿外科雜志，2008，29:173-176.

10 姚劍，歐金華.上尿路結石的細菌學研究及其臨床意義.中華泌尿外科雜志，2005，26:542-544.

11 Michel MS，Troj L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy.Eur Urol，2007，5l:899-906.

12 王志勇，于滿，楊慧祥，等.經皮腎鏡標準通道下氣壓彈道超聲碎石清石系統治療復雜性腎結石(附26例報告).中國微創外科雜志，2010，10:295-297.