劉喜明教授治療汗證驗案4則

陳原鄰

劉喜明教授治療汗證驗案4則

陳原鄰

汗證在臨床雜病中較為常見，早在《黃帝內經》就對汗證有詳細的論述。劉喜明教授在治療汗證時一直貫穿著同病異治的思想。劉教授臨證時主張“以病求因，因癥尋機，據機確候，憑候立法，按法施藥，靈活變通”，將《黃帝內經》中的“同病異治”理論進一步發揮，辨證論治與經驗用藥相結合，在臨床治療汗證取得了滿意的療效。

劉喜明； 同病異治； 汗證； 驗案

劉喜明教授，中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科主任醫師，醫學博士，博士生導師。“國醫大師”路志正的傳承博士后，第二屆全國百名杰出青年中醫，國家中醫藥管理局第二批優秀人才。劉喜明教授從事中醫臨床、科研及教學工作30余年，致力于糖尿病及其血管并發癥、甲狀腺疾病、肥胖、骨質疏松以及內科疑難頑癥的研究，用藥精當，量小力專，具有精湛的學術造詣和豐富的臨床經驗。現擇取劉教授治療汗證驗案4則，總結老師經驗，以饗同道共同進步。

汗證是指人體陰陽不和、腠理不固而出現的汗液外泄的病證。《素問·陰陽別論篇》論述為“陽加于陰謂之汗”，由此可見，汗證病機總屬陰陽失調，腠理不固。歷代醫家對汗證病因病機的認識不斷發展和完善。如仲景秉承《內經》之旨，認為外感因素導致汗多，以風、熱、濕三邪為著。巢元方《諸病源候論》將汗證歸為虛勞候下，自此，時醫始稱“陽虛自汗，陰虛盜汗”。金元時期，張介賓提出“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛”。《丹溪心法》亦指出痰、濕邪等亦是汗證之因。目前一般認為汗證分虛、實，虛多實少，虛一般為氣虛、陰虛，實多為肝火或濕熱郁蒸所致，虛實之間可兼見或相互轉化。

1 營衛不和兼脾虛，汗液外泄案

患者，女，63歲。初診(2012年4月19日)：主訴“周身怕冷汗出10年”。年輕時勞累后汗出受風，平時易于感冒，體倦乏力，現汗出偏多，汗涼身冷，頭部不適，面色萎黃，便溏，質黏，2～3次/天。舌質暗紅，苔薄白，脈沉。診斷：(1)高血壓；(2)植物神經紊亂。中醫診斷：汗證，證屬營衛不和，兼脾虛。處方：生黃芪15 g、桂枝9 g、炒白芍9 g、炙甘草6 g、大棗15 g、生姜3片、炒扁豆15 g、穿山龍15 g、細辛3 g，30劑，水煎服，日1劑。二診(2012年5月20日)：上方服30劑，自訴服藥后汗出減輕，二便正常，服藥后身體無特殊不適。

按 《靈樞·本藏》曰“衛氣者，所以溫分肉，充皮毛，肥腠理，司開闔者也”，肺主皮毛，肺衛不固則皮膚腠理疏松，易受外邪侵入而汗出。《傷寒論》：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。”汗者，發于陰而出于陽，其根本由陰中之營氣，其啟閉由陽中之衛氣。營衛不和，則肌腠開闔失司而汗泄。中醫認為營氣營養于內，衛氣顧護于外，營衛相互協調，維持機體正常的生理功能。若衛氣失于顧護，營陰失于內守，營衛不和，使腠理開合失司，汗液外泄，而見汗出。本案中患者平時易于感冒，體倦乏力，汗出當風，腠理疏松，風邪留戀肌腠，日久不去，營衛不和、肺衛不固而致汗出日久不愈，而便溏、面色萎黃則是脾氣虛弱的表現。故將此證辨為營衛不和兼脾虛。劉教授對營衛不和證，治以益氣固表，方用桂枝加黃芪湯加減。方中桂枝溫經解肌，助衛陽，通經絡，白芍和營斂陰，斂固外泄之營陰，兩藥等量配伍，一散一收，營衛同治，生姜、大棗一衛一營，一散一補，相互配用，調和營衛。桂枝加甘草，辛甘發散，白芍配甘草，酸甘化陰，發散兼以化陰，調和營衛。在桂枝湯治療汗證的基礎上，加黃芪以補氣升陽，益氣固表，加強止汗之功，穿山龍、細辛意在振奮陽氣，宣散外邪，不使其郁于衛表，炒扁豆健脾止瀉兼祛腸之濕以治療便溏質黏。

2 心氣虛兼心陰虛，汗液外泄案

患者，女，71歲。初診(2012年9月16日)：主訴“汗出30余年”。2年前在此就診，服藥14劑后痊愈，后因感冒汗出反復。現汗出持續，不分晝夜，汗出濕枕，失眠，時而口干，伴腰部及下肢冷涼，行走下肢沉重，大便偏干，小便正常。舌胖紅偏暗，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細數。診斷：(1)植物神經紊亂；(2)失眠。中醫診斷：汗證，證屬氣陰不足、心神不安。處方：生黃芪30 g、太子參15 g、麥冬10 g、五味子6 g、當歸12 g、炒棗仁15 g、生杜仲10 g、百合10 g、煅龍骨先煎30 g、煅牡蠣先煎30 g，30劑，水煎服，日1劑。二診(2012年10月1日)：服藥后大汗出明顯緩解，偶爾汗出，量少，大便基本正常，常年失眠已明顯減輕，停用安眠藥。現下肢麻仍感沉重疼痛。舌體胖邊有齒痕，苔白微厚，脈弦細滑。在原方基礎上減生杜仲、百合、煅龍骨、煅牡蠣，加生薏苡仁30 g、木瓜9 g、懷牛膝30 g。

按 心與汗關系十分密切，《素問·宣明五氣篇》提出“五臟化液，心為汗”,《類經》“心主血，汗者血之余”，《黃帝內經素問集注》“心主血，汗乃血之液也”以及《醫宗必讀》“心之所藏，在內者為血，在外者為汗”等,從不同角度闡明了心與汗的生理聯系。《證治準繩·雜門·自汗》：“蓋汗乃心之液，心無所養不能攝血，故溢而為汗。”本例汗證屬心陰不足，心神不安。患者年老體虛，久病失養，氣血不足，陰津虧虛，心陰虧虛，陰不制陽，而見汗液外泄；汗出淋漓則進一步耗傷陰血，心陰虧虛，陰不內守，而致失眠；陰液耗傷，而致口干、口渴、便秘。劉教授對心氣陰兩虛證，治療予以益氣養陰，安神寧心之法。方中用生黃芪補氣升陽，益衛固表，太子參補氣健脾生津潤肺，麥冬養陰生津，潤肺清心，五味子味酸，收斂止汗，益氣生津，寧心安神。蓋“汗為心之液”，在益氣養陰基礎上還需養心安神，遂用炒棗仁養心安神，取其酸味斂汗之功、百合清心寧神。中醫認為，氣血津液密切相關，血汗同源，故治汗當調血，酌加當歸以補血活血化生津液。當歸還可潤腸通便，因患者大便偏干，用當歸實乃一舉兩得。久病汗出，煅龍牡均質體沉重，煅龍骨能益陰潛陽，收澀止汗。煅牡蠣味咸軟堅，氣寒能除熱，質重能潛陽，性澀能收斂。二者配伍，鎮靜安神，益陰潛陽，收斂固澀之效明顯。二診患者偶爾汗出，據舌苔脈象，是為心脾兩虛，汗液外泄，脾虛生濕，濕濁下注。故將上方去杜仲、百合、煅龍骨、煅牡蠣，加生薏苡仁、木瓜、懷牛膝清熱祛濕、舒筋活絡、強筋骨，治療下肢不適。

3 肝腎陰虛，心火上沖，汗液外泄案

患者，女，70歲。初診(2011年6月3日)：潮熱汗出8年余，自訴潮熱，盜汗，汗出頭昏，心煩易怒，緊張手抖，四肢脹，形體偏瘦，失眠多夢，二便正常，舌質暗紅，苔薄白，脈弦細。診斷：(1)植物神經紊亂；(2)高血壓；(3)失眠。中醫診斷：汗證，證屬肝腎陰虛，心火亢盛，陰不制陽。處方：熟地黃15 g、山萸肉10 g、生山藥15 g、制龜板先煎10 g、女貞子15 g、生白芍15 g、青蒿10 g、八月札10 g、桑葉15 g、蓮子心4 g、炒棗仁10 g，30劑，水煎服，日1劑。二診(2011年7月17日)：盜汗緩解，手脹消失，仍失眠，心煩時手抖，時而乏力，雙下肢脹，夜間醒時汗出，身體兩側汗出不均，服藥后便溏，2次/日，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。處方：太子參15 g、麥冬10 g、五味子6 g、竹茹6 g、百合15 g、浮小麥30 g、炙甘草10 g、合歡皮15 g、炒棗仁15 g、生龍齒先煎30 g、炒扁豆15 g，14劑，水煎服，日1劑。三診(2012年10月8日)：自訴偶爾輕微盜汗，大便正常，食欲可，余無特殊不適。舌淡紅，苔薄白，脈細滑。

按 《臨證指南醫案》論汗：“故凡汗癥，未有不由心腎虛而得之者。心之陽虛，不能衛外而為固，則外傷而自汗，腎之陰虛，不能內營而退藏，則內傷而盜汗。腎陰虧虛，虛熱內生，熱迫津液外出，而致盜汗。”該患者出現潮熱，盜汗，四肢脹，形體偏瘦，舌質暗紅，脈弦細，是肝腎陰虛之象，失眠多夢，心煩易怒，緊張手抖，是為心火偏盛。腎陰虧虛，腎水不能上濟于心，心火亢盛，元陽不能下達于腎，心火腎水既濟失調，水火不能互濟，陰陽不能協調，心腎不交；同時，水不涵木，虛火內灼，逼津外泄。治療以滋補肝腎，養心清火為法。劉教授認為，山萸肉酸斂補益固澀，使補有其用，炙龜板味咸益腎，滋陰潛陽，二者配伍，陰陽堅守，是治療潮熱盜汗的君藥。方中熟地黃、山藥、女貞子、白芍配伍輔助君藥滋補肝腎，再以蓮子心清心安神，青蒿清透虛熱，八月札疏肝理氣，炒棗仁斂陰止汗，養血寧心。劉教授治療汗證時善用桑葉，認為其氣味芳香，善行肌表，亦可為引經止汗之藥，能引諸藥入腠理肌表，直達病所，而增強止汗之功。因此上方中諸藥合用，使心腎氣血陰液得補，陰陽重歸平衡。二診因患者已補足陰液，腎虛稍固，證屬心肝陰虛，心神不安。遂以安神斂汗，解郁除煩為法，生脈散合甘麥大棗湯加減。

4 肝火挾痰上沖，痰熱阻滯筋脈，汗液外泄案

患者，女，50歲。初診(2012年10月23日)：患者主因烘熱汗出4個月就診，患者訴烘熱汗出如水樣，夜間手指關節疼痛，甚至痛醒，心煩，頭緊如箍，聽力下降，無腰痛，面色紅有灼熱感，已停經3個月，睡眠正常，二便正常。舌質暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。診斷：(1)更年期綜合癥；(2)植物神經紊亂。中醫診斷：汗證，證屬肝火挾痰、阻滯筋脈。處方：天麻10 g、黃芩10 g、荷葉后下10 g，法半夏9 g、茯苓15 g、炒枳實10 g、竹茹6 g、煅龍骨先煎30 g、煅牡蠣先煎30 g、茵陳15 g、桑葉15 g、桑枝30 g，14劑，水煎服，日1劑。二診(2012年11月6日)：服藥后汗出明顯減輕，兩手疼消失，頭暈消失，仍頭面有熱感，從食指至小指麻木，頭緊，服藥期間口苦，雙下肢微腫，易脫發。舌質暗紅，苔黃，脈弦滑，中藥守上方加地龍10 g、鉤藤后下15 g，14劑，水煎服，日1劑。三診(2012年11月20日)：患者自訴癥狀好轉，隨診無特殊不適，遵上方7劑，癥狀全無。

按 《素問·刺熱篇》云：“肝熱病者，小便先黃，腹痛，多臥，身熱。熱爭則狂言及驚，脅滿通，手足躁，不得安臥。庚辛甚，甲乙大汗，氣逆則庚辛日死。”肝主疏泄，肝之疏泄失常，氣機郁滯，日久化火熱，火熱迫津液外出，而致汗出。肝失疏泄，肝火亢盛，阻礙氣機，營血津液輸布障礙，蘊于體內而成痰濕，痰濕日久不化，郁而化熱，蒸津液外泄為汗，故患者出現烘熱汗出；痰熱結聚于筋脈關節，導致夜間手指關節疼痛，甚至痛醒；肝郁化火，蒸津液外泄，痰火上沖，發為心煩，頭緊如箍，聽力下降，面色紅有灼熱感；舌質暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑則一派肝火挾痰上沖，痰熱阻滯筋脈之象。治療以清熱化痰，平肝止汗。方中黃芩清熱燥濕，荷葉清熱升清，半夏、茯苓、枳實、竹茹、茵陳清中焦之痰濕，煅龍骨、煅牡蠣潛鎮肝陽、收斂止汗。桑葉質輕而味甘苦，入肝經，此方中用桑葉取其輕能輕宣肺氣，苦能清降心火，又能涼肝熄風，清肝泄熱，是劉教授治療汗證肝火上沖證的常用藥物。天麻平肝潛陽、祛風通絡治療頭緊，桑枝祛風濕痹，通利關節筋脈。二診時，患者大部分癥狀已減輕，仍按肝火挾痰論治，守上方酌加活血通絡之品。

5 結語

以上四則病案，臨床癥狀均以汗出為主。雖同為汗證，但因各人體質陰陽的盛衰、氣血的盈虧、腠理的開合、發病的時間、所處的環境、正邪消長、病情發展、病機變化而形成不同的證型，必須根據不同的情況，采取相異的治法。早在《黃帝內經》即精辟闡述了同病異治理論。正如《素問·五常政大論》：“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。”《素問·病能論》篇:“有病頸痛者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異亦者也,夫癰氣之息者,宜以針開除去之,夫氣盛血聚者,宜石而瀉之,此所謂同病異治也。”以及《素問·異法方宜論》：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”劉教授在汗證治療中靈活運用同病異治理論，善于抓住最主要癥狀，結合舌苔脈象以及治療后的證候演變，從整體考慮，辨病與辨證相結合，圓機活法，為中醫辨證論治汗證積累了寶貴的經驗。

(本文編輯：秦楠)

100053 北京，中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科[陳原鄰(碩士研究生)]

陳原鄰(1986- )，女，2011級在讀碩士研究生。研究方向：中醫內科(內分泌方向)。E-mail：chen_yuanlin@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.01.020

2013-08-15)