宮腔鏡電切術治療子宮粘膜下肌瘤的臨床療效及影響因素分析

李瑞雪

（六盤水市婦幼保健院 貴州 六盤水 553001）

子宮粘膜下肌瘤（uterine submucous myoma），在臨床的婦科良性腫瘤出現的頻率較高。它主要表現為，子宮腔內突的向生長肌瘤，由子宮內膜覆蓋于其表面，不僅增加子宮內膜的表面積，而且由于瘤體本身占位在宮腔內，使得經血排出受到了阻滯，由此引起異常性子宮收縮，導致發生痛經，同時造成月經量多，并伴有周期性紊亂。[1]由于肌瘤向子宮腔生長延伸，對于鄰近器官產生出現壓迫，而當肌瘤發生紅色變性時，或者漿膜下肌瘤發生蒂扭轉時，患者將發生劇烈腹痛癥狀。該類肌瘤患者有30%以上伴有不孕癥狀。[2]

近年來，隨著醫學技術、醫療設備的不斷發展及完善，微創手術技術在全國各個醫院普遍開展，特別是宮腔鏡、腹腔鏡技術的廣泛化。宮腔鏡下子宮肌瘤電切除術（trans cervical resection of myoma，TCRM），是在宮腔鏡的直視下，對子宮肌瘤，通過鏡內的電切環進行微創切除，是一項外科新興技術。隨著宮腔鏡手術的日趨完善和進步，以往子宮黏膜下肌瘤的開腹手術已被微創手術替代。[3]TCRM已成為治療子宮粘膜下肌瘤的代表性手術方式之一。本院于2009年6月至2013年5月采用該技術對348例確診為宮黏膜下肌瘤患者中的214例進行治療，其臨床療效佳，相對并發癥少，現行如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料：共計324例子宮肌瘤患者于2009年6月至2012年12月在我院診治，其年齡在25至58歲。

1.2 子宮粘膜下肌瘤分類：根據荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校的相關標準；按肌瘤與子宮肌層的關系，可將粘膜下的肌瘤分為三個類型A、0型為有蒂粘膜下肌瘤，未向肌層擴展；B、I型無蒂，向肌層擴展＜50%；C、II型無蒂，向肌層擴展＞50%。[4]在324例子宮黏膜肌瘤患者中，有明顯瘤蒂的0型患者有213例，瘤蒂部不明顯的I型患者有82例，子宮肌壁間肌瘤突向宮腔的III型患者29例。在進行超聲掃描中，宮腔病者變有253例，其余71例則為內膜性增厚。

1.3 術前處理。術前進行常規實驗室檢查：包括彩色多普勒、宮腔鏡檢查、子宮內膜相關病理檢查。宮腔鏡檢查時，包括子宮內膜進行活檢，以排除惡性病變的情況。其中，25例患者的肌瘤直徑大于5厘米，則于術前給孕三烯酮，每次2.5mg／3日，以一個月為一療程，進行2個療程，用以縮小肌瘤體積。24例貧血患者術前口服米非司酮25mg／日，進行2個月，待血紅蛋白達到90～100g／L后施行手術。并于術前1天，進行常規靜滴抗生素。

1.4 手術方法：與常規開腹手術相同，行術前檢查，并觀察血糖情況。手術器械：持續式灌流手術宮腔鏡（德國Wolf公司、日本Olympus公司，外鞘直徑9mm）。膨宮液為5%葡萄糖溶液（壓力100mmH至135mmHg），手術中，行實時超聲監護。病人成功麻醉后，于膀胱截石位，外陰、陰道，進行消毒。擴張宮頸大小至11號；若黏膜下肌瘤脫出宮頸口，用止血鉗鉗住瘤蒂根部，切下，置入電切鏡，觀察清楚瘤蒂部位，對剩余的瘤蒂組織進行切除；出血情況時，行電凝止血；子宮黏膜下肌瘤有蒂時，應先行對瘤蒂電烙，血管閉鎖斷后，完整取出分離血管。膜下的肌瘤蒂不明顯時，則從瘤一側順次切離，直至切盡。肌瘤行電切時，應在宮腔內的肌瘤突出部位起，直視下，電切環越過肌瘤表面，直到到后部，操作中應勿傷附近正常組織。并沿白宮底向宮頸切割，將宮腔內的呈片狀無蒂肌瘤部全面地切出，使其高度與附近正常內膜一致；術中切割應注意：1、過深的切割會造成嚴重出血，甚至子宮穿孔。2、較大的子宮黏膜下肌瘤，可先將肌瘤切碎，后取出的方法。3粗大的血管附著肌瘤表面，術時應首先予電凝。術中，應實時記錄觀察膨宮液的用量和吸收量及差值，稱量切除的肌瘤組織，并行病理組織學檢查。其余124例行常規開腹手術，并給予患者抗生素預防感染。

1.5 術后觀察：在術后的第1、3、6及12個月，患者分別到院檢查；后每年應在門診復查。并于在術后，隨訪患者月經，肌瘤的轉歸情況。

1.6 療效評估：顯效：術后月經恢復正常、周期規律，痛經癥狀消失或顯著減輕，貧血狀況改善；肌瘤消失或明顯無恙；有效：術后月期經恢復規律，偶有痛經，殘余肌瘤不增長；無效：月經與手術前水平相當，伴有不規則陰道流血，肌瘤繼續增長，需行2次腹手術治療。有效率 ＝ （顯效數＋ 有效數）／總數 ×100%。

1.7 統計學分析：SPSS 14.0統計學軟件作為工具行統計分析，數據表示：±s（均值±標準差），數據采用χ2檢驗及t檢驗，P＜0.05有統計學意義差異。

2 結果

2.1 兩組觀察指標比較：術后對患者進行定時隨訪，了解月經和痛經等情況。觀察組中，有13例新的肌瘤生長和肌瘤部位復發，行二次手術。其余患者月經正常，未發現有新的肌瘤生長和肌瘤部位復發。對照組隨訪中，2例新的肌瘤生長和肌瘤部位復發，行二次手術。其余未發現有新的肌瘤生長和肌瘤部位復發。相關治療參數見表1。

表1 觀察組與對照組手術相關參數比較

2.2 電切組組與開腹組對比，療效顯效有198例，有效12，例，無效4例，有效率達98.13%，開腹組則分別為105，14，3例，有效率為95.96%。兩組在治療上無統計學差異。同時，兩組患者均未發生相關子宮穿孔等手術并發癥。

3 討論

子宮粘膜下肌瘤引起月經量增、持續性陰道流血、貧血，甚至導致不孕或流產產生。近年來，微創手術發展快速，宮腔鏡下子宮肌瘤電切除術成為治療子宮肌瘤的新方法。傳統開腹術，用于漿膜下肌瘤、壁間外突肌瘤較為有效，而未脫出于官腔，壁間內突的粘膜下肌瘤難以根治。傳統的治療只能切除子宮。[5－6]而宮腔鏡下電切術，在切除肌瘤同時，保留子宮、及生育能力、對卵巢功能影響小，安全、微創；開腹的避免使得腹腔臟器的損傷較小；術后，無疼痛，手術范圍大大減少。本文中，與開腹手術相比，宮腔鏡下電切術治療子宮粘膜下肌瘤，手術需時短，出血量少，傷口及恢復時間快，相應的并發癥癥發生率低。由于宮腔鏡電切術中的相應并發癥后果嚴重，主要包括：子宮穿孔，術中出血，低鈉血癥與TURP綜合征及空氣栓塞。該手術并發癥的發生率在0.28%至3%。整個手術中，對于并發癥的防治進行系列預防，取得滿意結果。首先。通過B超全程嚴密監護，不僅展示了進鏡深度、切割方向及部位，還表明了子宮壁厚度情況，有效地避免了宮穿孔的發生。術前預處理包括：1、使用相應藥物，可減少子宮內膜血管，同時縮小肌瘤，膨宮液的吸收減少，避免發生TURP綜合癥。2、將手術時間控制脈沖入，對大的或反復發作的粘膜下肌瘤（II型），可考慮二次手術。一小時內，手術時間大于45分鐘，則可提前使用20mg速尿靜滴，通過及時補鈉通。可減少低鈉血癥。綜上所述，宮腔鏡下電切術行宮粘膜下肌瘤治療，相關手術操作步驟簡單，電切創面小，所耗時間短；大出血及子宮穿孔等系列并發癥的發生率降低低，值得臨床的推廣應用。

[1] 劉頌.宮腔鏡治療宮腔因素不孕癥的臨床療效觀察[D].[出版地不詳]：遵義醫學院，2012