一例高齡股骨頸骨折合并3種基礎疾病患者的護理

李娟，朱婷婷，劉超，馬芹芹，王蔚雯

(南京軍區南京總醫院骨科15區1、護運中心2，江蘇南京210002)

·護理·

一例高齡股骨頸骨折合并3種基礎疾病患者的護理

李娟1，朱婷婷1，劉超1，馬芹芹1，王蔚雯2

(南京軍區南京總醫院骨科15區1、護運中心2，江蘇南京210002)

高齡；股骨頸骨折；基礎疾病；護理

人工髖關節置換是治療股骨頸骨折比較理想的方法，隨著醫學的不斷進步，人工髖關節置換技術越來越成熟，不僅老齡患者選擇了手術治療，也有部分的90歲以上的高齡患者為了改變生活的質量，也勇于嘗試。我科2013年10月31日收治1例超高齡股骨頸骨折合并糖尿病、腦梗塞及支氣管哮喘3種基礎疾病的患者，通過控制基礎疾病后給予手術治療及護理，患者現已康復出院，現將護理報道如下：

1 病例簡介

患者，女，90歲，軍人遺屬。患者2013年10月30日意外跌傷右髖部，受傷當即致右側髖關節疼痛、局部腫脹、活動受限，不能站立行走。既往有糖尿病病史17年，口服拜糖平，自訴餐前血糖控制可，餐后血糖高。支氣管哮喘史58年，患者自訴近17年來未再發作。發現陳舊性腔隙性腦梗塞4年，服用阿司匹林。入院查體：體溫36.9℃，脈搏75次/min，呼吸14次/min，血壓98/53 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Braden(壓瘡風險)評分15分，DVT(血栓風險)評分6分，NRS(營養指數)評分2分，MBI(自理能力)評分50分，跌倒評分12分，疼痛評分3分，輔助檢查：血糖9.1 mmol/L，纖維蛋白原12 μg/ml，抗凝血酶Ⅲ75.4%，X線片檢查示：右股骨頸骨折。2013年11月6日在椎管內麻醉下行右側人工髖關節置換術，經過醫護人員的精心治療與護理，未出現并發癥，并能在助行器的輔助下下地行走5～10min，于2013年11月11日出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 預防出血護理患者入科前因腦梗塞服用阿司匹林，阿司匹林主要是有抗凝血，改善絕經后婦女骨密度[1]，但是該藥易加重術中出血，增加術后并發癥的發生，入科后，囑咐患者立即停止服用阿司匹林，11月5日復查凝血四項，纖維蛋白原4 μg/ml，抗凝血酶Ⅲ90%，均處于正常范圍。

2.1.2 高血糖護理該患者有糖尿病17年，空腹血糖控制尚可，但餐后控制得不好，我們采取糖尿病飲食與運動療法，未能取得很好的療效，在11月3日遵醫囑使用優泌林R三餐前30 min皮下注射，用藥后30 min進食，血糖控制效果很好，并達到手術指針11 mmol/L[2]。

2.1.3 生活護理患者MBI評分為50分，生活自理能力缺乏，我們在患者入科后，將喝完的2.5 L的飲料瓶修剪成自制便盆，在開口處使用寬布膠布包裹，防止刮傷患者的皮膚。每周二進行三短六潔護理，每3 d為患者進行床上洗頭1次，每天協助打飯并做好餐前護理等。我們的護理得到患者及家屬的高度滿意，滿意度問卷調查為100分。

2.1.4 預防跌倒護理患者入科后的跌倒評分為12分，屬于高度危險患者，在臥床期間加強護欄保護，告知患者及家屬有跌倒危險并簽字，床頭懸掛“預防跌倒/墜床”標識，將呼叫器及用物放置患者易取處，并告知陪護人員離開時與責任護士聯系，防止患者發生墜床的危險。

2.1.5 術前訓練術前訓練是快速康復[3]的一重要環節，功能鍛煉的原則是由遠到近，遠端以踝關節背伸趾屈及旋轉活動為主；近端以股四頭肌等長收縮為主，用力將腳趾頭往上勾，停留5 s后放平，每天活動2～3次，每次活動15～20個。其次，練習床上大小便及有效咳嗽咳痰，防止泌尿系及肺部感染的發生。

2.2 術后護理

2.2.1 特殊體位護理患者術后回病房后立即將右下肢采取外展中立位，外展位：患肢縱軸與床的垂直平分線的夾角為20°～30°，使用下肢梯形枕固定；中立位：患肢縱軸與患肢足底的夾角為90°，使用丁字鞋固定。翻身：采用兩人翻身法，一人站在患者的一側，一手放置于對側肢體的肩部，另一只手放置于對側肢體的臀部，一人站在對側，輕輕牽拉患肢，防止內收、內旋體位的出現，向健側翻身時，在兩腿之間墊一軟枕，防止假體脫位。

2.2.2 預防DVT護理患者的DVT評分為5分，屬于超高度危險的患者，手術6 h后遵醫囑皮下注射低分子肝素鈉4 000 IU/d；氣壓治療儀2次/d，每次30 min；避免在下肢進行靜脈穿刺，輸血時采用輸血器，外接精密過濾器接頭，進一步過濾血袋中微小顆粒，降低DVT的發生；觀察下肢血運、腫脹以及有無腓腸肌的深壓痛，并做好每班交接。

2.2.3 預防壓瘡護理患者術后的Braden評分為15分，有壓瘡發生的潛在危險，將患者安置于氣墊床上，氣壓不能充得太足，防止氣墊太硬，增加局部皮膚的受壓；手術后去枕平臥2 h后即可進行翻身，并且每次翻身時間間隔為2 h；在踝關節及腘窩處墊軟毛巾，右下肢的后踝處貼泡沫型減壓敷料，增加踝關節的受壓面積，緩解踝關節處的皮膚受壓，降低壓瘡的發生。

2.2.4 預防感染護理患者合并有糖尿病，增加感染的危險，術后嚴密監測血糖，優泌林R三餐前30 min注射；保持引流管通暢，使用不帶負壓的引流袋，引流24 h，引流液低于15 ml，醫生給予拔管；保持傷口的清潔，患者術后轉運時，出現大便失禁，立即通知醫生及時更換傷口敷料；術后當天給予頭孢他定2 g抗感染治療，防止耐藥性，手術后僅使用1次抗生素治療。

2.2.5 功能鍛煉患者術后當天，待下肢感覺恢復后，即可進行踝關節的背伸、趾屈及旋轉活動，慢慢將腳尖向上勾起，每隔1 h練習5～10次，每個動作持續5 s，然后向遠伸，使腳面繃直。旋轉由內向外轉動踝關節，每天3～4次，每次重復5遍；術后第1天可將床頭抬高30°～40°，輕微屈髖、膝關節，進行股四頭肌等長收縮，每天練習3～4次，每次15～20個；術后第2天，可取半坐臥位，屈膝關節：屈膝關節使腳跟滑向臀部，然后伸直。外展練習：平臥位伸直腿，盡量向兩側分開，然后收回，注意不要完全并攏；術后第3天，患者練習床邊坐起，做直腿抬高，并維持5～10 s，其目的是練習股四頭肌的力量，為后面下地走路做準備；術后第4天，患者下地，扶助行器行走5 min，先邁患側肢體，健側肢體負重，術后第5天出院，再次下地，行走10 min。

2.3 出院指導術后恢復時間較長，故出院后康復指導至關重要。3周后髖部軟組織基本痊愈，可以上下樓梯，上樓時健側先邁上臺階，術側再邁上臺階；下樓時術側先邁下臺階，患側再邁下臺階。6周內做到“六不要”：不要坐軟沙發或矮板凳，不要雙腿交叉，蹺二郎腿，不要側身接電話，不要彎腰拾東西，不要在床上盤腿而坐，不要使用蹲廁。

3 討論

人工髖關節置換術是治療老年髖關節疾病比較理想的方法，可以最大程度地解除患者的髖關節疼痛、恢復和改善髖關節功能[4]。隨著醫學的不斷進步，該手術越來越成熟，被越來越多的患者所接受。此患者由于是高齡，又同時合并3種基礎疾病，入科后，我們對患者進行全面評估，對危險因素進行篩查。術前控制好基礎疾病是患者手術成功的一重要環節。患者有糖尿病病史17年，血糖控制得一直不理想，術前我們請內分泌科會診，通過優泌林皮下注射將血糖控制在手術指針范圍內，預防術后傷口不愈合，增加傷口感染的危險；支氣管哮喘史58年，患者自訴近17年來未再發作，經血常規及胸片檢查無復發現象；患者同時伴有陳舊性腔隙性腦梗塞4年，服用阿司匹林，由于阿司匹林有抗凝作用，也是骨科術前禁忌使用的藥物，必須停藥1周左右，入科后患者立即停止抗凝治療，預防術中大出血。髖關節置換術后體位護理非常重要，無論是搬動患者還是護理操作，都應將患者置外展中立位，特別是高齡患者，早期6周內都要預防假體脫位。出院指導也非常重要，應告知患者在家中鍛煉的注意事項，如何上下樓梯，以及“六不要”的具體內容，并得到患者家屬的配合與參與，才能促進患者的早日康復。

[1]陳志文,桑宏勛.阿司匹林治療骨質疏松的研究進展[J].中國骨質疏松雜志,2009,15(9):703-705.

[2]余世明,張陽春,盛璞義,等.糖尿病患者行髖關節置換73例[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(43):8163-8166.

[3]宋遠征,趙建寧,郭亭,等.快速康復外科在高齡髖部骨折患者圍手術期的應用[J].中國矯形外科雜志,2012,20(14):1253-1256.

[4]譚放花,董紫云,楊建茹.人工髖關節術老年患者的護理[J].解放軍護理雜志,2010,27(7B):1082-1083.

R683.42

B

1003—6350（2014）21—3265—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1282

2014-03-03)

國家自然科學基金課題（編號：81000814）

王蔚雯：E-mail：zc_kong@126.com