鼻內鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎療效觀察

蔡麗 楊莉萍 何麗

近年來，隨著抗菌素及激素在臨床的廣泛應用，真菌性鼻竇炎的發病有上升趨勢［1］。目前，鼻內鏡手術因其獨特的視角效果，已廣泛應用于真菌性鼻竇炎的治療之中。真菌性鼻竇炎中真菌性上頜竇炎發病率最高，其次是篩竇，蝶竇的發病率最低，未發現額竇病例。現將我院2011年1月至2013年1月36例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的鼻內鏡手術治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料36例中男24例，女12例;年齡25～65歲，平均年齡40歲。其中非侵襲性真菌性上頜竇炎24例，非侵襲性真菌性篩竇炎10例，合并非侵襲性真菌性蝶竇炎2例，單純性非侵襲性真菌性蝶竇炎2例，患者主要癥狀為頭痛、涕中帶血，鼻阻、膿涕及面頰部脹痛。所有患者術前均行鼻竇CT掃描，均顯示單側鼻竇高密度軟組織影，在部分軟組織影中有密度不均勻斑片狀或點狀金屬影，30例上頜竇內側壁骨質破壞。

1.2 手術方法 本組病例手術均在氣管插管全身麻醉下進行，術中有鼻中隔偏曲影響引流及術后清理鼻腔的先給予鼻中隔矯正，息肉樣物予以清除，切除鉤突，咬除篩泡，開放上頜竇和/或篩竇或蝶竇，并擴大鼻竇口，清除干酪樣物及炎性息肉，用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗上頜竇腔，用30°、70°鼻內鏡檢查鼻竇內情況，無病變殘留，術畢，用膨脹海綿填塞鼻腔，48 h后取出，術后3 d開始鼻腔沖洗1個月，術后每周門診復查，清理術腔痂皮、肉芽和囊泡組織，保持鼻腔的通暢引流。全身應用抗菌素3 d，術后病理結果曲霉菌感染34例，毛霉菌感染2例。

1.3 療效判定［1］以術后6個月鼻內鏡檢查結果分為:(1)治愈:術腔上皮化，竇口開放良好，無膿性分泌物。(2)好轉:術腔上皮化，竇口開放良好，有膿性分泌物。(3)無效:術腔上皮化，竇口開放不良或閉鎖，有膿性分泌物。

2 結果

36例患者除1例無定期隨訪，其余35例全部治愈，治愈率97.2%，術后1年隨訪無復發，手術后無腦脊液鼻漏、鼻淚管損傷，術前癥狀如鼻塞、血涕、膿涕、面頰部脹痛等癥狀完全消失。

3 討論

真菌性鼻竇炎是臨床常見的一種特異性鼻竇炎癥，傳統觀點認為主要發生在長期使用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、放射治療后和某些慢性消耗性疾病(如糖尿病、大面積燒傷)的患者。研究發現，真菌性鼻竇炎亦發生在沒有上述基礎疾病的個體［2］。抗生素的廣泛使用，環境污染提高了真菌性鼻竇炎的發病率。隨著國民健康意識提高，體檢普及，對本病認識程度和鼻內鏡技術的廣泛應用，鼻竇CT技術及讀片水平不斷提高，提高了真菌性鼻竇炎的發現率。

真菌是一種條件致病菌，可長期存在于人體的呼吸道內，低氧、低pH值血癥、低免疫功能及高血糖環境，鼻腔、鼻竇解剖異常導致竇口阻塞，黏膜腫脹，黏膜傳輸功能下降，阻礙鼻腔通氣引流，長期處于缺氧狀態，更適合真菌生長［3］。隨著免疫抑制劑、廣譜抗生素及糖皮質激素等大量使用，則誘發更多不致病的真菌逐漸轉化為致病性真菌。最常見的致病菌是曲霉菌屬，毛霉菌致病較少見，曲霉菌是子囊菌類真菌，是條件致病菌，只有在機體抵抗力下降或某一部位(如鼻腔)抵御侵襲能力降低時致病。當局部環境為真菌繁殖提供有利條件時，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲肥大、鼻息肉、慢性鼻竇炎等引起鼻腔、中鼻道、鼻竇通氣引流障礙、分泌物潴留，有利于真菌繁殖，也會出現致病力。真菌性鼻竇炎的診斷要點:(1)首先是患者的機體免疫力低下:如糖尿病酮癥酸中毒、應用抗腫瘤藥物、放療、長期應用激素、長期應用廣譜抗生素、器官移植、HIV患者等。(2)病史中有單側鼻塞、頭脹痛、流膿涕或膿性臭涕、涕中帶血或回吸性血涕、面部脹痛等癥狀。(3)鼻竇CT提示:單側竇腔密度不均勻軟組織影及特征性點狀或片狀更高密度的金屬影，少數病例有鼻竇骨質局部吸收改變。(4)鼻腔內分泌物呈干酪樣極易破碎的團塊或油灰樣分泌物或有大量干痂及壞死組織。(5)分泌物及黏膜組織病理學檢查可找到菌絲或真菌球。

根據鼻腔、鼻竇及其周圍組織受侵犯的臨床表現和(或)病理學特征，判斷真菌菌絲僅僅是停留在黏膜表面，還是侵入并生長在黏膜內、血管內或者骨壁破壞，與其接觸的黏膜組織對真菌的反應狀態，將真菌性鼻竇炎分為侵襲性真菌性鼻竇炎和非侵襲性真菌性鼻竇炎兩種，本文病理均為非侵襲性真菌性鼻竇炎。非侵襲性真菌性鼻竇炎真菌感染局限于竇腔內，不累及竇腔黏膜及骨質，現代學者將其分為兩種:(1)真菌球性鼻竇炎:單竇發病，患者的免疫功能多正常，主要致病菌為曲霉菌。(2)變應性真菌性鼻竇炎:患者屬過敏體質，引起超敏反應的為暗色孢科家族的成員，可繼發霉菌感染［4，5］。慢性非侵襲性真菌性鼻竇炎起病隱匿，進展緩慢，早期可能表現血性涕或較嚴重頭痛，隨著病史加長，可出現眼眶疼痛、牙痛、溢淚等癥狀。病變范圍局限于竇腔內，并不侵犯竇腔黏膜和骨質，即開放竇口，清除霉菌團塊及膿液，達到充分引流的目的。非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的首選治療方法是功能性鼻內鏡手術，而非抗真菌藥物。而手術治療此病的目的在于徹底清除鼻竇內真菌團塊，建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流。從而完全改變真菌賴以生存的環境。同時，術后更能隨時處理竇腔存在的問題，如清除術腔肉芽息肉和重新出現的真菌團塊，解除粘連，重新擴大狹窄的竇口，徹底改變真菌生長的環境，有效降低復發率。鼻內鏡手術和傳統手術的區別不僅是手術器械的改進，更重要的是手術理念的創新和手術方式的改進。治療真菌性鼻竇炎患者的傳統方法是清理鼻竇黏膜，但術后出現的鼻竇黏膜重現不易控制，在很大程度上影響手術的治療效果。而鼻內鏡手術重新認識了鼻竇的微觀解剖結構，關鍵在于解除鼻竇復合體的阻塞，盡量保護鼻竇黏膜，方便恢復其引流，因此鼻內鏡手術不僅清除病灶，同時實現了恢復功能的雙重目的。

鼻內鏡下治療真菌性鼻竇炎創傷小，盡可能切除病變的基礎上，對鼻腔及鼻竇正常的解剖組織創傷很小，并且視野清晰、恢復快，術后清理方便，隨時處理鼻腔存在的問題，減少術后復發，對治療真菌性鼻竇炎有效、可行，值得臨床推廣應用。

1 中華耳鼻咽喉科學會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年，海口).中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33:134.

2 趙長青.真菌性鼻—鼻竇炎.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:236-240.

3 田勇泉，韓德民，孫愛華主編.耳鼻咽喉頭頸外科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2009.75-78.

4 Liu M，Liu HC.Paranasal sinus mycosis.Otorhino Laryngology Head and Neck surgery，2000，7:252-256.

5 張艷紅，楊新明.鼻腔鼻竇真菌感染46例報道.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6:48-49.