老年早期食管癌患者放療效果分析

劉春盛 崔琛 宋大輝 左靈

食管癌是一種原發于消化系統的常見惡性腫瘤之一，在我國尤其多見，臨床常見的病理類型為鱗狀細胞上皮癌，目前對于食管癌的臨床治療手段主要是手術治療、放射治療和細胞毒類的化學治療等。外科手術和放射治療是一種局部治療手段，外科手術對食管癌患者的身體條件要求較高。細胞毒類的化學治療是全身治療，選擇性較差，不良反應大，對多數老年患者應該慎重選擇。據臨床資料報道，老年食管癌患者與手術相關病死率明顯升高，且病變長度與預后有直接關系，其病變越短，生存期越長［1］。因此對長度≤3 cm或無淋巴結及遠處轉移的老年早期食管癌患者采取放射治療，是目前食管癌有效的治療手段，可大大延長患者的生存期，非常明顯改善患者的預后。我科采用放射治療84例老年早期食管癌患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料84例老年早期食管癌患者均為2010年3月至2012年2月在我科實施放射治療病例，且均經過食管吞鋇X線造影、CT、胃鏡及咬檢病理等確診均為鱗癌。其中男57例，女27例;年齡55～79歲，平均年齡(67±5)歲。食管癌患者中發生在頸段及胸上段45例(50.9%)、胸中段27例(32.1%)、胸下段12例(14.3%)，其食管癌的病變長度(X線鋇餐發現長度)均≤3 cm。臨床以進行性吞咽困難為主要的典型癥狀，表現為不同程度吞咽障礙、伴有或是不伴有胸骨后疼痛、噯氣等癥狀。對患者常規行縱隔CT、顱腦MRI、腹部和頸部B超檢查后，排除局部淋巴結和其他臟器部位遠處轉移，血常規、肝腎功能、鉀鈉氯及心電圖均無異常，但部分患者伴有高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥，所有患者無放射治療禁忌證。

1.2 治療方法 所有老年早期食管癌患者均采用美國瓦里安公司生產的23EX直線加速器實施放射治療，并在放療前1周進行胸部CT和食管X線鋇餐造影檢查，根據檢查結果對腫瘤大小進行測量，記錄腫瘤的長度和寬度，然后確定照射劑量。一般照射視野寬度6～6.5 cm，照射野的長度為病變上下外擴3 cm。布野方式一般為前后照射野吸收劑量為36 Gy后改為避脊髓兩前斜野或兩后斜野增量治療至60～70 Gy。常規分割劑量為1.8～2.0 Gy/次，1次/d，5次/周。在頸段及胸上段的部分患者部分中，患者可實施頸部切線野預防照射劑量為45 Gy。并注意在放射治療中應配合免疫調節和升白細胞治療，對于有放射性反應的食管癌患者要進行積極的對癥處理。于放射治療后2、4、8周等分別再行胸部CT和食管X線檢查。

1.3 隨訪 本組患者的隨訪采用電話、信件或是復查獲得臨床資料。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 效果分析 本組結果顯示，本組84例老年食管癌患者均完成放射治療，在治療期間未發生嚴重的骨髓抑制、放射性食管氣管炎、食管穿孔、出血及死亡病例。隨訪發現，食管癌放療后患者的生存率分別為:1年56例(66.7%)，2～3年19例(22.6%)，5年以上9例(10.7%)。說明對于食管癌來說，患者的年齡、病變部位等與放射治療的差異有統計學意義(P＜0.05);但實施頸部切線野預防照射患者與未實施預防照射的患者比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。分析其死亡患者的原因主要是患者局部未得到控制或復發、淋巴結轉移、遠處轉移等造成。另外，對老年食管癌患者的照射劑量應控制在50～60 Gy最為適宜，對于老年的食管癌患者非區域淋巴引流區要禁止照射，防止患者免疫力降低，影響患者的生存期和生活質量。

2.2 不良反應 而發生毒性反應1～2級放射性氣管炎18例(21.4%)、放射性食管炎52例(61.9%)、血白細胞降低Ⅰ度12例(14.3%)、Ⅱ度2例(2.4%)。說明老年食管癌患者放射治療的耐受性良好，無影響放射治療完成的食管氣管炎的發生，未出現3度以上的骨髓抑制，無放療相關的死亡病例。對于出現較高的食管炎的原因考慮為:(1)放射治療是局部治療措施，正常組織的反應除了與本身組織的生物學特性有關外，還和接受的放療劑量和體積有一定的關系。出現放射性食管炎不正說明局部食管接受到較高放射劑量。(2)老年患者的各種組織臟器功能的變化，包括食管黏膜修復的能力降低，可能造成同等的放療劑量老年人較重的放療反應。從不良反應來看，放射治療是老年早期食管癌患者的安全、毒副反應小的選擇。

3 討論

食管癌是我國較常見的惡性腫瘤之一，其發病率和病死率很高，常發生于食管中下段，多見于55～70歲患者，一般男性多于女性［1］。食管癌的治療失敗的主要原因是局部腫瘤的未控和區域淋巴結的轉移。食管癌在臨床上分為三段，即自食管開口到主動脈弓上緣為頸段和上段、主動脈弓上緣至肺下靜脈平面為中段、肺下靜脈平面至賁門口為下段;目前臨床多以手術治療、放射治療及細胞毒類的化學治療等綜合治療為主。有資料顯示，雖然老年食管癌患者在放療前常有不同程度的心肺功能衰退、合并癥較多、營養不良、電解質紊亂等并發癥，這樣會給實施外科手術帶來了很大的風險［1］，但是從本組研究證實，只要老年食管癌患者的一般身體情況在中等、無遠處轉移或無嚴重的并發癥等均可適應于放射治療，國內有研究觀察證實有老年食管癌患者行放射治療的有確切治療效果，患者的癥狀可以得到明顯的改善，患者放射治療后生存率在1、3、5年的分別為78.4%、26.5%、16.7%，相較≥70歲食管癌患者的外科手術治療病死率高的特點，所有患者無治療性死亡，表明放射治療可以成為老年早期食管癌患者安全有效的治療措施，這提示老年食管癌患者并不能成為常規放射治療的禁忌［2］。年齡不能作為患者禁忌放療的獨立因素，放射治療既保證了老年食管癌患者的局部治療效果明顯的同時，也減少了老年食管癌患者外科手術治療的危險性。由于食管癌主要是鱗狀細胞癌，從放射生物學的角度來說，鱗狀細胞癌對放射線是中度敏感的，因此食管鱗狀細胞癌對放射治療是較敏感的。從本組接受放射治療的84例老年食管癌患者中可以看出，患者放射治療后生存率在1、3、5年的分別為1年有56例(66.7%)，2～3年19例(22.6%)，5年以上9例(10.7%)，以上的數據與上述研究的生存率結果基本一致。可以看出老年早期食管癌患者從放射治療中是獲益的，并且部分患者可以得到長期的生存。

在食管癌放射治療劑量方面，目前最佳劑量國內外各家醫院均有所不同，一般認為相對體質好或能耐受放射治療的食管癌患者，以60～70 Gy為佳。本組觀察表明，患者各段病變部位的劑量雖然無顯著性差異，但在放射治療時盡量對老年食管癌患者不要采取單次大劑量或是總劑量過高，一般劑量以60～65 Gy為宜，然后根據患者病變消退速度、治療情況及患者對放療的耐受性等作出相應的調整。同時要禁止對老年早期食管癌患者實施非區域淋巴引流區預防性照射，避免因照射范圍擴大而帶來患者免疫功能下降，影響患者的局部控制、造成患者生存期的縮短，降低患者的生活質量。

本組研究顯示，局部病變未得到控制和復發仍是老年食管癌患者死亡的主要原因，其本組死亡患者就是由于該原因造成的。有學者曾報告，食管上中段癌放射治療的效果要明顯優于下段癌［2］，而本研究發現，胸下段老年早期食管癌患者其生存率并不比中上段患者減少，治療效果也較滿意，因此對老年早期食管癌患者能否改變分割模式或適當配合化學治療等其他治療，以進一步提高療效或生存率，還需進一步探討。值得注意的是，患者在放射治療中，常常會出現放射性食管炎、氣管炎、食管穿孔、食管或氣管瘺等并發癥，因此一旦發現上述癥狀，要積極配合臨床支持對癥治療?？傊?，對老年早期食管癌患者實施放射治療，具有痛苦小、經濟、可行、安全、有效、創傷小、適應證廣等優點，值得在臨床工作中進一步推廣應用。

1 于長華，王萬偉，魏榮榮.70歲以上老年早期食管癌放射治療分析.實用老年醫學雜志，2008，22:157-159.

2 張海波.對老年早期食管癌放射治療的研究.吉林醫藥，2012，33:472.