郭登洲教授治療濕熱型腎病綜合征經驗分析*

河北省中醫院腎病科 邊 東 呂 哲 婁菲菲 安 然 王新愛

指導 郭登洲(石家莊050011)

郭登洲博士，為全國百名杰出中醫，從事中西醫結合腎病臨床及科研工作20余年，臨床經驗豐富，擅長應用中醫療法治療腎臟疾病。

腎病綜合征，是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫為主要特點的一系列臨床綜合征，是腎內科的一類主要常見疾病，屬于中醫學“水腫”“尿濁”“腰痛”等范疇。目前現代醫學對于腎病綜合征的治療以應用腎上腺皮質激素為主，但藥物副作用明顯，且激素減量或停用后易復發和加重。［1］目前一般認為，激素類藥物屬于陽燥之品易助內熱，［2］臨證常表現為舌苔厚膩，或黃或白，或口苦黏膩，或嘴干口渴，或大便黏滯不爽，脈多弦數或滑數等濕熱之象，且在腎病綜合征的治療過程中，濕熱最是難清。郭登洲教授從事腎臟病臨床及科研工作20余年，對此證的治療頗有心得，筆者有幸師從郭登洲教授，現將恩師治療腎病綜合征濕熱證型經驗總結如下。

1 病因病機

郭教授認為:濕熱內郁，阻滯三焦是腎病綜合征濕熱證的基本病機。因今人生活水平提高，平素多食肥甘厚膩，或過食五味、或傷于七情、或起居不節，且現臨床對腎病綜合征的治療以應用激素為主，更助內熱，從而使濕熱內郁、氣機不暢，三焦不利。

腎病綜合征濕熱證，癥見水腫，尿蛋白，多有口苦黏膩、周身倦怠、大便黏滯不爽，舌苔厚膩，脈弦數或濡數，責之濕熱內郁，三焦不暢。人體津液的正常運行、輸布，賴于肺、脾、三焦的共同作用，《黃帝內經》中早有論述，《素問·經脈別論》云: “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺;通調水道，下輸膀胱”，三焦者決瀆之官，體內之水液皆沿三焦水道而行，水行賴于三焦氣化。若肺失通調、脾失運化、三焦不利，則水液不布，彌漫三焦而成濕邪，簡言之即氣不化水則為濕，濕聚而為水腫。濕邪阻遏，或郁而化熱，或與熱相搏結為濕熱，濕性重濁黏滯，與熱相結彌漫三焦，阻滯三焦氣機，使氣機不利，三焦不暢，更使水、熱為之郁，使濕熱益甚，其病機多以“郁”為主?！皦鸦鹬畾馑?，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”《素問·陰陽應象大論》，濕熱之邪耗氣，氣虛不固其精微，且濕熱內迫，精微外溢，故可見大量蛋白尿。參其舌苔厚膩、脈弦數或濡數、口苦黏膩、周身倦怠、大便黏滯不爽等，皆為濕熱內郁之象。總而言之，濕熱內郁，阻滯三焦，使氣機不暢，三焦不利，氣不化水，從而形成水腫、大量蛋白尿、舌苔厚膩、脈弦數或濡數等癥狀，因此認為，濕熱內郁，阻滯三焦是腎病綜合征濕熱證的基本病機。

2 治療原則

郭教授認為腎病綜合征之濕熱證，治當以祛濕為本，兼以清熱。因濕熱郁結于內，濕性黏膩，徒清熱熱多不易清且有使濕邪涼遏之弊，使病情更加錯綜復雜，如吳鞠通于《溫病條辨》中曰:“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾?！倍顫裰卦陂_郁，以宣暢三焦氣機，使氣機暢通，即宣暢氣機、化郁行滯，郁開則氣機暢達，使氣行以化水，水行而濕邪自消，進而使濕祛熱無所依而濕熱易祛。治宜以肺、脾、三焦為主，因水液沿三焦而行，水行賴于三焦氣化，故宣暢三焦氣機化氣以行水，三焦氣機通暢濕邪自消。且“蓋肺主一身之氣，氣化則濕化”(《溫病條辨》)、“三焦升降之氣，由脾鼓動;中焦和則上下順”(章虛谷)，又當注重肺、脾之氣機調達以開濕熱之郁閉，使三焦氣機暢通，周身氣機通調，則濕邪無所匿，熱邪不所依，濕熱易消。濕祛熱清，氣行水化則水腫、尿蛋白皆消。對于腎病綜合征濕熱證的治療當認清疾病的本質，雖有水腫，但并非單純脾腎兩虛之由，參其口苦黏膩、周身倦怠、大便黏滯不爽，舌苔厚膩，脈弦數或濡數，責之濕熱內郁，三焦不暢。因其濕熱郁結，當以祛濕為本，兼以清熱，而祛濕當開郁，開郁當通利三焦氣機，使氣機宣暢則郁開，郁開則濕祛，濕祛而熱勢孤矣，易消也。郭教授強調此類證治重在通達三焦氣機以開郁，使濕熱郁邪開而易消，不可因熱而過投寒涼，以防濕邪涼遏之弊，亦不可因濕而過用溫藥，以防內助其熱而熱勢更熾，更不可因腎病綜合征之水腫、尿蛋白而枉用大量益氣養陰藥，使其益氣而助內熱、養陰而更為滋膩。中醫治療當辨證論治，不可因某病用某藥、不可因某癥用某藥，定要辨清疾病本質，辨證用藥。且雖同為濕熱證型，濕熱彌漫于三焦，但因于上、中、下三焦之偏重，治則亦不同，不可以一方一法蓋之。

上焦濕熱者，主由肺受，以肺為華蓋，其位最高，濕熱上犯，肺必先受。肺受邪則郁閉，通調水道失司，三焦氣機不暢，則氣化不利，濕邪留滯，其癥除水腫外，多見惡寒發熱、身熱不揚、頭身重痛、脈濡等。濕熱邪氣在肺，治宜先宣肺氣，通暢三焦，輕揚宣化、開郁化濕，使肺得宣降，三焦通暢，濕自布散，肺宣濕開，則熱隨濕去，諸癥亦可消除。如吳鞠通所言“肺主一身之氣，氣化則濕化”。用藥多用辛溫芳香輕清之品，以輕揚透泄、宣通肺氣以化濕濁，即“治上焦如羽，非輕不舉”。趙紹琴先生曾言: “用藥輕則靈，重則滯。靈能開竅宣通，助熱外達也。”此之謂也。藥如杏仁、前胡、桔梗、山梔、白芷、蘇葉等。以藿樸夏苓湯、三仁湯、藿香正氣散等加減選用。

濕熱羈留于中焦最為常見，其以脾胃受病為主，氣機升降失司。脾胃為氣機升降樞紐，與三焦關系密切，若脾胃受病，脾升胃降功能失司，三焦氣機不暢，濕熱郁結于中焦。其治則仍均以治濕為主，因熱為濕阻，濕不祛則熱不消。故以開濕郁而暢中焦，燥濕邪且不可增熱，使氣機調達、三焦通暢，給濕邪以去處，濕去而熱清。且中焦濕熱證是濕熱困阻中焦，氣機不利，脾胃升降失司之證，故于祛濕熱中可酌加理氣行滯、健脾益氣、醒胃消導之品，使脾升胃降，即吳鞠通所言“治中焦如衡，非平不安”。藥用厚樸、半夏、陳皮、薏苡仁、杏仁、焦三仙等，使脾胃和降，濕開熱去。且熱重于濕者，雖有熱重，不可過投寒涼，正如章虛谷所言:“脾氣弱則濕自內生，濕盛則脾不健運，濁壅不行，自覺悶極，雖有熱邪，其內濕盛則舌苔不燥，當開泄其濕而后清熱，不可過投寒涼以閉其濕也?！狈饺缛蕼?。

下焦濕熱，主要責之膀胱，大、小腸。濕濁郁于下焦，使氣機不利，其癥以大、小便不通或為主。下焦濕熱，僅利便其效不佳，因六腑以通為用，肺氣不開，三焦氣機不暢，則腑氣不通、二便不暢，治仍宜宣肺氣、暢三焦，使氣機宣暢，稍佐以通利，使內外皆通則二便自調。故下焦濕熱，仍宜用宣肺開郁通腑之品以使三焦通暢、腑氣長通而濕濁外達，使邪去正安，非僅以利下之品也。藥如炒萊菔子、枳實、豆豉、杏仁、薏苡仁、茯苓、焦三仙等。方如八正散加減。

總之，腎病綜合征之濕熱證者，祛濕以宣暢氣機為本，濕祛則熱清，進而諸癥得消。治必當清疏宣化，使三焦通暢、氣機條達，郁邪得開，濕熱可清，而諸癥可消。且濕性彌漫，非僅錮于一焦一臟，多彌漫三焦，故治宜辨證施治，雖有上、中、下三焦之偏重，但當三焦兼顧，以宣暢三焦整體氣機為本，如此則其效益彰。

［1］邊東，寇杰，劉明武，等.益氣補腎化瘀通絡中藥對原發性腎病綜合癥激素維持治療階段的治療作用研究［J］.河北中醫，2013，35(12):1 774-1 776

［2］閆翠環，王艷素，方敬，等.腎病綜合征的中醫藥治療進展［J］.河北中醫藥學報，2010，25(4):42-43