缺血型兒童煙霧病的圍手術期護理體會

門煥麗 宋賀 劉莉 王坤

·護理研究·

缺血型兒童煙霧病的圍手術期護理體會

門煥麗 宋賀 劉莉 王坤

目的探討缺血型兒童煙霧病 (Moyamoya病)患者的圍手術期護理要點。方法選取近3年收治并手術的缺血型煙霧病患兒23例，行 EDAS聯合顱骨多點鉆孔術，對患兒術前、術后進行針對性嚴密觀察病情，藥物、心理、并發癥護理、康復指導。結果所有術后患兒癥狀好轉率82.61%。結論對缺血型兒童煙霧病圍手術期針對性嚴密觀察病情，藥物、心理、并發癥護理、康復指導利于提高手術療效，促進患兒的恢復。

缺血型兒童煙霧??；腦-硬膜-動脈血管融通術(EDAS)+ 顱骨多點鉆孔術；圍手術期護理

煙霧病(Moyamoya病)又名腦底異常血管網，是一組以頸內動脈虹吸部及大腦前、中動脈起始部狹窄或閉塞，腦底出現異常的小血管網為特點的腦血管病。分為缺血型和出血型兩種，其中兒童患者多表現為缺血型。缺血型煙霧病表現為頭痛、言語不清、肢體無力、癲癇、TIA發作等癥狀[1]，外科干預的目的是促進顱外代償血管的形成、改善缺血腦組織的血供、減輕神經功能缺損。石家莊市第一醫院神經外科自2011年2月至2013年2月收治兒童缺血型Moyamoya病患者，其中23并行腦-硬膜-動脈血管融通術(EDAS)+ 顱骨多點鉆孔手術，圍手術期護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市第一醫院神經外科自2011年2月至2013年2月收治兒童缺血型moyamoya患兒23例，其中雙側發病21例，單側發病2例；男9例，女14例；年齡3～14歲，平均(7±4)歲。ASA分級0或Ⅰ級，體重12～34 kg。手術前主要臨床癥狀有頭痛10例；言語不清3例；單側肢體無力17例，無雙側發作者；TIA發作4例。在全身麻醉下行單側 EDAS+雙側顱骨多點鉆孔術。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理：①藥物護理：注意監測生命體征，低血容量、過度灌注、貧血、高血壓應在術前積極調整；預防應用血管痙攣藥物(尼莫地平)，預防性應用抗生素；對于伴有癲癇的患兒，因可能加重腦組織缺血應給予抗癲癇藥物；保持大小便通暢；營造良好的休息環境，必要時術前應用藥物協助患兒入睡。②心理護理：護理人員應與患兒及家屬充分溝通，取得尤其是患兒的信任，消除術前緊張的心理狀態，使患兒及家屬能夠配合治療和護理。③術前準備：常規備頭皮、合血、術前禁食12 h，禁水6 h。

1.2.2 術后護理：①特級護理：術后給予頭高臥位，保持呼吸道通暢且利于顱內靜脈回流；監測全身的血流動力學狀況十分重要，有條件的最好行持續動脈壓及中心靜脈壓監測，尤其要避免低血容量、過度灌注、貧血、高血壓；監測術后凝血狀況，減少顱內出血的風險[2]；心電監護監測心率、血氧飽和度；嚴密觀察患兒的意識、瞳孔，肢體活動，耐心詢問患兒有無頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀；妥善固定引流管及引流袋，避免因患兒煩躁導致引流管脫出，注意觀察引流液的顏色及引流量，引流量過多時可間斷夾閉引流管[3]，更換引流袋應在無菌情況下進行，如有異常及時記錄并通知醫生，術后如無異常，應盡早拔除引流管，降低感染風險。②藥物護理：預防性應用抗癲癇藥物，我科采用術后3天持續靜脈應用丙戊酸鈉，3 d后改為口服，術后4周一直無癲癇的患兒可停藥[4]；防治血管痙攣(尼莫地平)及擴容藥物，可改善微循環，減少腦缺血發生的風險。③心理護理：術后的心理護理也十分重要[5]，最好指定與患兒做術前溝通的護士，安慰和關心患兒，提高對疾病的認識，消除其緊張恐懼心理，增強戰勝疾病的信心，不但可以穩定患兒的情緒更有利于及時發現異常；對于年齡過小對父母依賴性過強的兒童，可以允許家長在重癥監護病房陪同，在確保沒有發生顱內血腫的情況下甚至可以適當應用鎮靜藥物。④飲食護理：術后第1天遵醫囑進流食,因咀嚼可能引發切口疼痛，早起給予不需要咀嚼的富含蛋白的流質飲食減少疼痛，避免進生冷食物，應鼓勵患兒進食,恢復腸道功能，后指導其逐步恢復正常進食。對于不愿進食的患兒給予靜脈營養，注意監測水電平衡。⑤切口護理：切口位于術側的顳部，注意觀察敷料，兒童皮膚較薄，術后可應用水枕避免切口及其他部位受壓[6]，導致局部缺血壞死；切口感染多發生在術后3～5 d，患兒多主訴局部疼痛，或者疼痛減輕后再次出現疼痛，換藥時可見局部有紅、腫、熱、壓痛及皮下積液表現，在換藥過程中嚴格無菌操作，仔細觀察患者的切口情況，遵醫囑準確使用抗生素。

1.2.3 術后及出院后的康復指導：對于存在功能缺陷的患者應聯合康復科對患兒及家屬進行正確宣教，如保持患肢功能位，早期功能康復鍛煉，盡量減少傷殘及程度，順利回歸社會。

2 結果

術后成功隨訪21例患兒，2例失隨訪，隨訪期限6～21個月，平均9個月，隨訪內容為術前主要癥狀如頭痛、言語不清、肢體無力、TIA發作等有明顯減輕或緩解確定為好轉?；純喊Y狀好轉率82.61%。

3 討論

煙霧病的病因至今尚不十分明確，Kamada等[6]認為此類患者存在基因突變或者缺失。兒童煙霧病患者發病年齡高峰期在5歲左右，主要表現為缺血癥狀，急性發作起病，常見的癥狀為發作性頭痛、言語功能障礙、肢體麻木無力、TIA發作等，病后可能嚴重影響日常生活[7，8]。在未找到其他明確的病因時，應考慮煙霧病，針對煙霧病的治療，目前尚無有效的藥物，主要采用外科干預，包括以下三種方式：直接血運重建、間接血運重建和聯合血運重建，目的是使腦血流重建，從而改善患者腦組織的低灌注狀態，以降低繼發性卒中

的概率，其中EDAS和顱骨多點鉆孔術均屬于間接血運重建。目前公認的手術有效率為40%～50%，兒童手術效果好于成人。我科采用腦-硬膜-動脈血管融通術(EDAS)+ 顱骨多點鉆孔手術，均屬于間接血運重建手段，操作相對簡單，副損傷小，不增加單項手術的并發癥，適用于兒童患者，輔以圍手術期針對性嚴密觀察病情，藥物、心理、并發癥護理、康復指導，減少了術后并發癥，臨床療效滿意。

1 Hune SY,DeVeber GA,Mac Gregor DL,et al.Nursing Issues in Caring for Children with Moyamoya Vasculopathy and Their Families.J Neurosci Nurs,2007,39:33-39.

2 Hayashi T,Shirane R,Fujimura M，et al.Postoperative neurological deterioration in pediatric moyamoya disease.Watershed shift and hyperfusion.J Neurosurg Pediatr,2010,6:73-81.

3 張傳蓮.硬腦膜翻轉腦-顳肌貼敷術治療煙霧病的圍手術期護理.護士進修雜志,2008,23:323.

4 Kyu-Chang W,Ji HP,Ji Yeoun L,et al.Indirect revascularization surgery for moyamoya disease in children and its special considerations.Korean J Pediatr，2012，55:408-413.

5 周染云,段煉,張倩,等.缺血型煙霧病患兒的手術前后護理.護理學報,2009,16:59-62.

6 Kamada F，Aoki Y，Narisawa A，et al.A genome-wide association study identifies RNF213 as the first Moyamoya disease gene.J Hum Genet，2011,56:34-40.

7 Han DH,Kwon OK,Byun BJ,et al.A co-operative study :clinical characteristics of 334 Korean patients with moyamoya disease treated at neruosurgical institutes (1976-1994).The Korea Society for Cerebrovascular Disease.Acta Neurochir (Wien),2000,142:1263-1273.

8 Kuroda S,Houkin K.Moyamoya disease:current concepts and future perspectives.Lancet Neurol.2008，7:1056-1066.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.069

050031 河北省石家莊市第一醫院神經外科

R 473.72

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1002-7386(2014)13-2075-02

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