復合小梁切除術后結膜瓣滲漏的防治

范春暉

·臨床研究·

復合小梁切除術后結膜瓣滲漏的防治

范春暉

復合小梁切除術后；結膜瓣滲漏；保守；手術；預防

小梁切除術仍是治療青光眼濾過手術首選治療手段，術后近期僅憑眼壓難以確切評價遠期效果，而結膜瓣的愈合及濾泡的形成對濾道形成及控制眼壓有明顯影響[1]。近年來，隨著抗代謝藥物應用于小梁切除術，大大提高了抗青光眼術后眼壓下降幅度及手術成功率[2]。但術后低眼壓發(fā)生顯著提高，術后淺前房仍是青光眼術后常見并發(fā)癥，而其中結膜瓣滲漏發(fā)生亦為術后淺前房常見原因，故對抗青光眼術后結膜滲漏處理尤顯重要，早期滲漏多采取保守治療，而對于晚期滲漏如不及時處理，會引起一系列嚴重影響視力的并發(fā)癥；如脈絡膜上腔滲漏，出血，黃斑病變，視乳頭水腫，繼發(fā)性眼內感染[3]。積極處理及預防手術并發(fā)癥是提高青光眼手術成功率的關鍵，本研究對我科近幾年抗青光眼術后病例進行回顧性總結，意在提高對抗青光眼術后結膜瓣滲漏認識，探討處理本并發(fā)癥方法。本院自2006年12月至2011年12月收治抗青光眼術后結膜滲漏病例，經保守治療失敗的行自體結膜瓣轉移覆蓋術，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例；所有患眼均為小梁切除聯合結膜、鞏膜瓣下放置絲裂霉素C術后，發(fā)生濾過泡滲漏平均時間為術后10 d～3個月，其中男11例，女19例；平均年齡57歲，該類患者濾過泡形態(tài)為薄壁、蒼白、微囊狀，結膜滲漏(結合2%滅菌熒光素染色陽性)，前房淺，眼壓低，進行性眼壓低至5 mm Hg。

1.2 手術方法 常規(guī)球后阻滯麻醉，避開原有濾過泡，剪開濾過泡周圍結膜，游離顳側一塊球結膜并帶筋膜囊組織，寬達8～10 mm牽拉轉移結膜瓣至下方，并覆蓋原濾過泡泡表面(經局部冷凍處理后)，轉移結膜瓣的前緣做3～4針間斷褥式縫合于周邊角膜，兩側結膜固定在淺層鞏膜上，若轉移結膜瓣張力大，可在穹窿部做一減張切開，無需縫合，結膜下注射地塞米松1mg，后繃帶加壓3 D。

1.3 觀察指標 術后視力、前房情況、眼壓、濾過泡情況(結合2%滅菌熒光素鈉染色)、黃斑水腫情況

2 結果

2.1 視力情況5例術后視力無變化，22例視力提高2～4行，3例視力略有下降。

2.2 前房情況 28例前房無變化，并無炎癥反應，2例前房少許色素沉著。

2.3 眼壓情況 7例術后眼壓8～10 mm Hg，20例眼壓18～20 mm Hg，3例眼壓26～30 mm Hg。

2.4 濾過泡滲漏情況(熒光素染色) 21例轉移結膜瓣正常愈合；7例轉移結膜瓣部分后退，但原有濾過泡愈合，滲漏消失； 2例轉移結膜瓣組織后退，原有濾過仍有少許滲漏。

2.5 黃斑水腫情況(配合OCT檢查) 27例黃斑水腫明顯好轉，3例仍有少許黃斑囊樣水腫。

3 討論

小梁切除手術仍是目前治療原發(fā)性青光眼主要治療方法，雖改良后小梁切除較傳統小梁切除手術，術后并發(fā)癥降低，但仍屢見不鮮。淺前房或前房延緩形成是濾過術后較常見、較嚴重并發(fā)癥。其中結膜瓣滲漏占淺前房發(fā)生幾率約12.12%,結膜瓣為濾過泡最外層保護組織，局部雖然有鞏膜瓣減壓，但仍有部分房水將引流至結膜下間隙，若有術中結膜瓣固定不佳，破損，術后結膜瓣愈合不良，皆會造成術后結膜瓣收縮后退，甚至鞏膜瓣外露，從而使房水失去保護屏障作用，造成房水滲漏而致淺前房，又影響結膜傷口愈合。由于結膜瓣滲漏，眼內外直接交通，將導致長期淺前房、低眼壓、加速白內障形成、黃斑囊樣水腫，嚴重時還會使患者處于繼發(fā)性眼內炎危險中[4]，因此，對抗青光眼術后，若存在濾過泡滲漏應及時給予處理。對于早期滲漏，濾過區(qū)由于無房水填充而致愈合，因濾過不暢導致眼壓高，從而引起手術失敗。若僅在輕壓上瞼時，用2%滅菌熒光素鈉染色后，結膜瓣部分邊緣有少許熒光素微滲，不加壓若無房水溢出，此種滲漏一般經雙眼休息、局部加壓包扎，局部加用促進上皮生長藥物(生物制劑)皆能愈合，但愈合時間存在個體差異。角膜軟性接觸鏡佩戴，可限制濾過，改善前房深度，促進濾過泡滲漏的恢復[5]。比傳統局部加壓包扎更有優(yōu)勢。能減少患者加壓包扎不適，舒適感好，便于檢查。對于遠離角膜緣較小滲漏，可用5%碘酊或3%三氯醋酸、石碳酸燒灼后加壓。注意忌過度燒灼，瘢痕致濾過失敗。對于熒光素染色后較大滲漏或結膜瓣后退致鞏膜瓣外漏性滲漏，應及時手術探查并找到滲漏部位，分層緊密縫合，但縫線刺激將加重結膜瓣滲漏及結膜退縮發(fā)生。Smith等[6]曾報道1例滲漏濾過泡，于濾過泡注入自家血，成功維持9月不再滲漏。但自家血注入雖可以限制濾過，升高眼壓，但會引起濾過失敗，而使再次手術發(fā)生率增高。有報道，將羊膜應用于濾過手術中對防止早期濾過泡滲漏有一定效果[7]，但術后早期羊膜組織部分阻塞濾過口，影響房水排出，導致眼壓高需對癥處理。上述方法對早期結膜滲漏有效，但對于后期慢性滲漏所致變性薄壁、蒼白濾過泡、低眼壓患者通常無效。故我們采取自體結膜瓣移覆蓋術，它既保留原有濾過泡，游離自體顳側一塊球結膜及筋膜囊組織，牽拉并覆蓋于經局部冷凍處理過濾過泡表面，操作簡單，組織創(chuàng)傷小，手術并發(fā)癥少，成功率高。雖個例短期能引起眼壓增高，但對于結膜瓣滲漏保守治療無效的，遠期效果好。它適用于原有鞏膜瓣完整，但無壞死、溶解，仍能建立良好濾過通道患者。它既可維持合適眼壓水平，亦可防止濾過泡滲漏、破裂乃至感染發(fā)生。但需注意轉移結膜瓣需牢固愈合，防止結膜退縮是手術關鍵。故手術中轉移結膜瓣需保持一定厚度，需帶眼筋膜組織，充分游離、松解結膜，局部應無牽引張力。本研究仍有2例患者術后發(fā)生結膜瓣退縮。

那么針對復合小梁切除術后的結膜瓣滲漏，如何預防，我們分析發(fā)生原因與以下因素有關：(1)現絲裂霉素(MMC)已廣泛應用于抗青光眼手術，MMC能有效抑制成纖維細胞的增殖，阻止成纖維細胞產生膠原物質，延緩和減少了濾過通道瘢痕化[8]，其使用有利于功能性濾過泡形成和靶眼壓控制[9]。但MMC濃度與遠期并發(fā)癥發(fā)生無相關性，與眼壓下降程度有關，濃度越高，眼壓下降幅度越高。原因在于絲裂霉素對睫狀體上皮毒副作用，能減少房水生成。但濾過泡滲漏、低眼壓等并發(fā)癥發(fā)生與絲裂霉素留置時間呈正相關[10]。故青光眼術前應根據患者年齡、青光眼類型，術前眼壓控制情況，術式選擇，病情的程度，病程長短、手術中鞏膜瓣厚度，該患者球結膜及筋膜囊情況，依情況個體化應用，嚴格控制使用絲裂霉素時間(30 s～5 min不等)、使用濃度(0.2～0.4 mg/ml)、放置位置(盡量避開結膜緣切口)，合理使用絲裂霉素，不能千篇一律，忌同一時間、同一濃度應用于所有患者。做到細心觀察，不斷總結，累積經驗，才能得心應手。(2)術中呵護結膜，減少結膜破損，即便結膜邊緣小小破損，也會造成術后結膜滲漏。盡量不用有齒聶夾持結膜，將結膜原位鋪平展，不要卷邊對合。忌術中過度牽拉、過度夾持。(3)術中分離結膜瓣應帶有完整筋膜囊，以利于術后形成阻止過多房水外流的屏障。(4)制作以穹窿部為基底結膜瓣時，應盡量靠近角膜緣剪開，不留結膜殘邊，結膜瓣對合整齊，易于形成良好愈合。(5)結膜瓣縫合，兩端縫線固定淺層鞏膜或角鞏膜緣，可防止結膜后退發(fā)生，還可同時刮除附近1mm寬角膜上皮，以促進結膜緣切口愈合。有報道連續(xù)鎖邊縫合結膜能減少結膜切口滲漏[11]，總之結膜縫合好壞與手術成功率有密切關系[12]。避免抗青光眼手術中結膜縫合隨意性。(6)控制可調整縫線拆除時間。應根據濾過泡形態(tài)，術后眼壓情況，前房深淺等因素決定拆線時間，一般在術后1～14 d分次拆除，若術后短期內眼壓高于目標眼壓，前房正常，可通過局部按摩后眼壓下降，若濾過泡隆起，眼壓下降，暫不要急于拆線，若局部按摩后仍不能降低眼壓，可拆除可調整縫線但需于24 h內密切觀察濾過及前房情況，若拆線時機掌握不好，易造成濾過過強、淺前房、傷口滲漏發(fā)生。(7)避免異物殘存，手術結束時，檢查術野是否有棉絮殘存，有時結膜瓣下一絲棉絮會造成局部外引流，引起結膜滲漏。我們通過以上方式預防后，結膜瓣滲漏發(fā)生大為改觀，術后密切觀察，盡量將并發(fā)癥處理于萌芽狀態(tài)，處理得當，才能將并發(fā)癥降至最低。

總之，欲減少小梁切除術后并發(fā)癥，術前需有效控制病情，術中需嚴格操作規(guī)范，掌握解剖要領，合理使用絲裂霉素C，控制小梁切除范圍，控制制作鞏膜瓣厚度，前房成形后觀察鞏膜瓣水密程度，規(guī)范縫合結膜，術后仔細觀察前房及結膜愈合情況及眼壓波動，及時對癥處理，我們注意以上情況后，青光眼術后結膜瓣滲漏問題的發(fā)生有明顯改觀，保守治療無效時，適時選擇手術方式，但經自體結膜轉移覆蓋后后濾過泡較厚，限制濾過，遠期眼壓情況尚需隨診觀察。

1 Skuta GL,Parrisb ⅡPK.Wound healing in glaucoma filtering surgery.Surv Ophthalmol,1987,32:149.

2 Katz GJ，Higginbotham FJ,Lichter PR,et al.mitomycin C versus 5-fluorouracil in high-risk glaucoma filering surgery.Ophthalmology,1995,41：1263-1269.

3 周文炳主編.臨床青光眼.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000.473-479.

4 Belyea DA,Dan JA,Stamper RL.Late onset of scquential multifocal bleb leaks after glauco ma filtration surgery with 5-fluorouracil and mitomycin C.Am J Ophthalmol,1998,116:443-447.

5 Alwitry A,Rotchford A,Patel V,et al.Early bleb leak after trabeculectomy and prognosis for bleb failure.Am J Ophthalmol，1990,108：264-268.

6 Smith MF,Magauran R,Doyle JW.Treatment of postfiltration bleb leak by bleb injection of autologous blood.Ophthalmic surg,1994,31：636-637.

7 吉杰，郭海科.冷凍羊膜在青光眼小梁切除術后濾過泡破裂修補術中的應用.眼科研究，2005，23：429.

8 王淑華，程強，趙亞君，等.小梁切除聯合絲裂霉素C鞏膜瓣可調整縫線在青光眼術中應用.中國實用眼科雜志，2004，22：654-655.

9 葛堅，孫興壞，王寧利主編.現代青光眼研究進展.第1版. 北京：科學出版社，2003.168.

10 王嵐，劉杏，熊義兵，等.絲裂霉素C與青光眼濾過泡并發(fā)癥相關關系.中國實用眼科雜志，2004,22:881-884.

11 褚長昌.穹窿部為基底結膜瓣連續(xù)鎖邊縫合在青光眼小梁切除術中應用觀察.中國基層醫(yī)藥,2012,19:2309-2311.

12 于靜，楊長貴，張東，等.小梁切除術后低眼壓性淺前房的預防及處理.沈陽部隊醫(yī)藥，2007,20:332-333.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.047

066000 河北省秦皇島市第一醫(yī)院眼科

R 775

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1002-7386(2014)13-2028-03

2013-11-29)