鼻內鏡下治療鼻出血的療效觀察

蔡麗 何麗 楊莉萍

·臨床研究·

鼻內鏡下治療鼻出血的療效觀察

蔡麗 何麗 楊莉萍

鼻出血； 鼻內鏡； 止血；治療

鼻出血是耳鼻喉科常見病之一，也是當前一種較為嚴重的疾病，尤其是鼻出血的定位診斷及治療方法，一直是耳鼻喉科診治的難點課題之一，其中，對于鼻出血的部位難以把握和精確定位，特別是反復性鼻出血，更加具有一定的治療難度，近年來，隨著科學技術的不斷進步，采用鼻內鏡下的治療方法，取得了一定的治療效果[1，2]。鼻出血原因很多，可由鼻腔鼻竇疾病引起，也可由全身性疾病引起，單純治療是以前、后鼻孔填塞止血，但填塞常有較大盲目性，及填塞后仍出血不止等缺點，通過鼻內鏡技術的逐步提高，在鼻內鏡下查找出血點，并予以微波凝固止血，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008至2012年收治的92例鼻出血患者，男58例，女34例；年齡20～76歲，平均48歲；其中入院前在外院或本院已行次以上前鼻孔填塞或前、后鼻孔填塞無效者58例，填塞1次者34例，伴高血壓病例60例，糖尿病病例8例，均無血液系統疾病。出血部位：右鼻腔出血者52例，左鼻腔出血者40例，其中鼻中隔黎氏區34例,占36.9%，嗅裂區24例,占26.2%，下鼻道后穹窿14例,占15.2%，中鼻甲根部附著處12例,占13.1%，下鼻甲游離緣轉折處6例,占6.5%，鼻內鏡術后出血2例,占2.1%。

1.2 治療方法 選用德國STORZ鼻內鏡0°、30°及冷光源、電視成像系統，WB-100C型多功能微波治療儀，其輸出功率為30W。患者取仰臥位，安慰患者緊張心理，使情緒平穩。在鼻內鏡下用1%丁卡因腎上腺素棉片作雙鼻腔收斂及麻醉，并用1%利多卡因于中鼻甲后端附著處行蝶腭神經阻滯麻醉(出血時不易行蝶腭神經阻滯麻醉，可以在鼻內鏡觀察的范圍內行局部浸潤麻醉以減輕出血及緩解疼痛)，鼻內鏡下沿從鼻底到鼻頂的順序檢查，依次檢查鼻底部(鼻中隔黎氏區)、下鼻道后穹窿、下鼻甲游離緣轉折處、嗅裂區、中鼻甲根部附著處等。出血點多曾紅色小結節樣突起，用吸引器輕觸即可引起出血，明確出血部位后，一般采用微波電凝止血，創面放置涂有紅霉素軟膏的可吸收的止血綾，既保護創面又預防感染。如出血點在鼻中隔棘突下方或后方時，行微波電凝及填塞較難，可急行鼻中隔矯正手術后再行鼻腔填塞壓迫止血。對年齡偏高、耐受力查，配合不好的患者，可在全麻下行鼻內鏡檢查及止血。

2 結果

92例鼻出血患者，經一次治愈89例(96.7%，包括1例患者鼻中隔偏曲嚴重，電凝及填塞止血效果不好，急行鼻中隔矯正術后填塞止血。2次治愈3例(3.3%)，總有效率100%，隨訪1～3個月均無復發，亦無并發癥發生。

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科常見病，也是急癥的難點之一，在以往采用凡士林紗條行前、后鼻孔填塞的方法壓迫止血治療，這樣給患者帶來過多的痛苦及并發癥。從本研究的整體分析情況得出，采用鼻內鏡下治療鼻出血，療效顯著，總有效率達100%，是治療鼻出血的理想治療方法。

鼻出血同時又是耳鼻喉科的急癥之一，如果鼻腔出血較多，沒有得到及時治療，可導致患者生命危險。鼻出血常見的原因有有局部因素和全身因素兩大類[3]。局部因素為主，主要是鼻-鼻竇疾病，包括：(1)鼻骨、鼻中隔或鼻竇骨折，鼻腔異物等。(2)各種鼻腔和鼻竇的非特異性或特異性感染。(3)鼻中隔病變：如：鼻中隔偏曲、粘膜糜爛潰瘍或穿孔。(4)鼻腔和鼻竇的良惡性腫瘤：如：鼻腔血管瘤或鼻咽纖維血管瘤，鼻-鼻竇癌或鼻咽癌。全身因素主要是：(1)急性發熱性傳染病：如流感，出血熱，麻疹鼻白喉等。(2)心血管疾病：如：高血壓，血管硬化和充血性心力衰竭等，均可因一過性動脈壓升高而發生鼻出血。(3)血液病：如：血友病、白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。(4)營養障礙或維生素缺乏，維生素C、K、P或鈣缺乏、使毛細血管壁脆性和通透性增加。(5)肝、腎等慢性疾病，導致凝血障礙。(6)遺傳性出血性毛細血管擴張癥，多見于兒童。以上不同原因的鼻出血多為單側，亦可為雙側，出血量多少不一，以往多采用前、后鼻孔凡士林紗條填塞[4]，其止血弊端在于：(1)鼻腔黏膜經反復填塞引起糜爛，不易愈合，導致再次繼發出血及鼻腔粘連。(2)患者痛苦，增加恐懼心理。(3)合并高血壓患者，因鼻腔填塞引起缺氧致血壓偏高，造成再次血管搏動性出血。(4)糖尿病患者，因血糖偏高，末梢神經改變，填塞后傷口不易愈合，感染系數大。

對待鼻出血的患者，首先應對患者情況、出血原因及解剖異常進行客觀而全面的評估，有條不紊地選擇合適的治療措施并進行分級處理，切勿盲目止血而加重患者的痛苦。鼻出血的治療關鍵是明確出血部位，迅速止血。這就要求耳鼻喉醫師一定要熟悉鼻腔血供及臨床的易出血區。鼻腔血供主要來自頸外動脈和頸內動脈系統，中鼻甲下緣以上區域主要由頸內動脈的分支篩前動脈和篩后動脈供應，篩前動脈較粗，供應鼻中隔的前上部及中部、額竇、前組篩竇及鼻腔外側壁的上部；篩后動脈細小，供應后組篩竇、鼻中隔和鼻腔外側壁的后上部[5]。因此，臨床上嗅區的出血多為篩前動脈，鼻中隔后上部出血多為篩后動脈，鼻腔外側壁的出血多為頸外動脈終支蝶腭動脈的分支鼻后外側動脈。鼻腔外側壁后方鄰近鼻咽處有淺表擴張的鼻后側靜脈叢，為鼻腔后部出血的好發部位。兒童及青少年的出血部位多在鼻中隔前下方，該部位出血易被發現，容易止血。而中老年主要的出血部位在嗅溝、中鼻甲、中鼻道、鼻腔后端等隱蔽部位，不易發現，而鼻內鏡具有視野清晰、寬廣、多角度，管腔細，可以觀察到鼻腔及鼻咽部的各個部位，從而減少診治的盲目性。微波是一種高頻電磁波，可使組織瞬間達到高溫，使組織蛋白凝固，血管閉塞，起到凝固止血的目的[6]。兩者結合應用可使鼻出血的治療達到微創、精確、迅速、安全有效的目的。鼻內鏡下微波治療鼻出血有以下幾點優點：(1)微波能熱凝血達到止血效果，且不會發生碳化，不形成煙霧，止血效果比激光止血更好。(2)微波能避免鼻粘膜損傷，不會造成局部粘膜糜爛擦傷等。(3)微波電凝后痂皮不易脫落。但鼻內鏡下微波治療鼻出血也存在一定的局限性：(1)鼻腔黏膜急性炎癥期，黏膜脆性高，易出血、糜爛，不易止血；(2)鼻腔黏膜糜爛面積大，無法明確出血點；(3)血管斷端粗，出血過于洶涌，微波熱凝無效；(4)鼻腔腫瘤組織引起的出血，局部微波熱凝無效；(5)血小板減少引起的鼻腔粘膜彌漫性滲血，需先填塞壓迫止血再行原發病治療。

在鼻內鏡下微波治療鼻出血應當注意以下幾點：(1)對鼻中隔黎氏區的出血灶，微波電凝時間不宜過長，探頭深度適當，以免引起鼻中隔穿孔，尤其是糖尿病患者，更應注意術后感染，鼻中隔膿腫、軟骨壞死、鼻腔粘連等并發癥發生。(2)對嗅裂區出血點位置偏高，電凝時避免損傷嗅神經，引起患者嗅覺障礙。(3)處理下鼻甲前端出血點時，避免損傷鼻淚管開口，引起溢淚。(4)對于高血壓病患者，應積極降壓、鎮靜治療，預防腦血管意外的發生。(5)對全身疾病引起的鼻出血，在微波電凝止血后仍積極治療原發病。(6)對維生素缺乏或營養障礙引起的鼻出血，應加強營養，飲食多樣化，補充相應缺乏的維生素。

鼻出血的治療方法很多，包括填塞，燒灼、冷凍、激光、射頻、氣囊、水囊壓迫、止血材料壓迫、選擇性血管栓塞、相關血管結扎等[7]。鼻內鏡用于治療鼻出血具有以下優點：(1)能清晰地觀察鼻腔諸壁及鼻咽部等結構，有利于尋找鼻腔出血點；(2)可在直視下予電凝等有效手段準確止血，避免了盲目填塞所帶來的鼻腔黏膜損傷；(3)消除鼻腔內盲點，在吸引器的配合使用下，對一些活動性鼻出血也可進行有效治療；(4)對發現的可疑病變，還可同時取材進行活檢，以明確其病理性質及具體類型。鼻內鏡下治療鼻出血關鍵在于提高檢查的陽性率和作出適當的處理。鼻內鏡下治療亮度高、視野廣闊，顯示器下圖像放大清晰，檢查對鼻腔出血點的診斷大大提高，直視下通過微波電凝出血點止血，具有診斷和治療的雙重優越性，可以明顯減少并發癥，易于接受，值得臨床推廣應用。

1 田勇泉,韓德民,孫愛華.耳鼻咽喉頭頸外科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2009.75-78.

2 王愛萍,宋紹華.鼻內窺鏡下治療鼻出血68例分析.中國誤診學雜志，2006，6：3804-3805.

3 黃選兆,汪吉寶,孔維佳主編.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.第1版.北京：人民衛生出版社,2010.124.

4 Kono T，Kaneko A，Hira Y,et al.Anti-colitis and adhesion effects of daikenchuto via endogenous adrenomedullin enhancement in Crohn’s disease mouse model.Journal of Crohn’s and Colitis,2010,4:161-170.

5 常濤，金建平，楊建明.鼻內鏡下雙極電凝治療鼻出血85例療效觀察.中國實用醫藥，2011,6:36.

6 黎志輝,梁建剛.鼻內鏡下治療鼻出血156例臨床經驗總結.醫學理論與實踐,2008,21:40.

7 黃波,溫麗慧.鼻內鏡下治療鼻出血的臨床分析.中國當代醫學，2013,20:86.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.043

050011 河北省石家莊市第一醫院耳鼻喉科

R 619.1

A

1002-7386(2014)13-2021-02

2013-12-26)