腹腔鏡肌瘤剔除與開腹肌瘤剔除對盆腔粘連的影響

呂翠 王雪梅 高淑鳳 張學輝

·臨床研究·

腹腔鏡肌瘤剔除與開腹肌瘤剔除對盆腔粘連的影響

呂翠 王雪梅 高淑鳳 張學輝

子宮肌瘤;腹腔鏡;盆腔粘連

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲女性，據統計，至少有20%育齡女性有子宮肌瘤[1]。傳統的開腹肌瘤剔除術對于要求保留子宮的患者是主要的治療手段。隨著腹腔鏡操作技術的不斷提高，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術逐漸取代傳統的開腹手術，在臨床上得以相繼開展[2]。而盆腹腔手術是引起盆腔粘連的重要原因，有文獻報道單次開腹術后腹腔粘連的發生率可高達93%；而沒有開腹手術史的患者僅有10．4%發生粘連[3]。本文比較了兩種手術方式對盆腔粘連的影響，總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧分析2001年1月至2011年10月間子宮肌瘤患者60例，既往無手術史及盆腹腔內器官炎性疾病史，于術前B超顯示肌瘤1～2個，直徑5～10 cm，位于子宮體部肌壁間；年齡23～45歲，平均(34±6)歲；體重42～70 kg，平均(56±6)kg。均符合子宮肌瘤剔除術適應證，患者根據術式分為開腹組和腹腔鏡組，每組30例，術時證實盆腔無粘連。2組一般資料有均衡性。

1．2 方法 所有患者第1次術前均行B超檢查及盆腔檢查，以詳盡了解子宮肌瘤的大小、數目、位置、形狀和活動度，全部病例的術前常規檢查無心、肺、肝、腎等疾病，體溫正常，2組患者均采用氣管內插管全身麻醉，術畢子宮創面以1-0腸線褥式包埋縫合，未穿透內膜，并涂抹透明質酸鈉2支。開腹組：采用傳統的小創口手術進行治療，下腹恥上4.0～6.0 cm長橫切口，后采用剔除方式進行治療，腹腔鏡組：采用腹腔鏡下手術進行治療，患者取頭低腳高位，排空膀胱，留置尿管。臍孔處氣腹針穿刺，CO2氣腹形成，氣腹壓力維持13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，縱行或橫行切于臍孔上緣或下緣皮膚長約10 mm，10 mm的套管針穿刺進入腹腔，插入腹腔鏡。右下腹麥氏點及左下腹相應部位穿刺，右10 mm，左5 mm。常規剔除肌瘤。

1．3 觀察指標 觀察2組子宮肌瘤復發的幾率；二次手術時觀察盆腔粘連狀態：大網膜與腹壁切口之間的粘連；腸管與腹壁切口的粘連；腹壁切口以外的粘連；大網及腸管包裹原術野器官。

1.4 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡下肌瘤剔除組中，大網膜與右下腹穿刺孔呈帶狀粘連5例，大網膜與子宮創面呈帶狀粘連2例，腸管與子宮創面模樣粘連2例，大網膜與臍孔、子宮創面帶狀粘連1例，盆腔粘連幾率占33.3%；開腹肌瘤剔除組中，大網膜與腹壁切口呈帶狀、束狀粘連12例，大網膜呈束狀與子宮創面粘連5例，腸管、大網膜與子宮創面實性粘連包裹3例，大網膜與腹部切口、子宮創面廣泛粘連4例，盆腔粘連幾率占80%。二者差異有統計學意義(P<0.01)。腹腔鏡組術后復發3例，復發率10.0%，開腹組術后復發4例，復發率11.1%，2組復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 盆腔粘連形成的原因及機制 既往手術史、子宮內膜異位癥、盆腔炎性疾病史、腸道炎性疾病、放療、化學性腹膜炎、異物反應等均能引起盆腹腔粘連，其他高危因素還包括網片、滑石粉、縫線等異物。手術操作或牽拉所造成的腹膜機械性創傷和腹膜缺血都是粘連形成的誘因[4，5]。當然盆腔粘連的程度與手術者的操作技巧、熟練程度亦有密切關系。本研究結果表明，腹腔鏡下肌瘤剔除避免了大部分盆腔粘連形成的誘因，腹腔鏡下肌瘤剔除與開腹肌瘤剔除術后相比，差異有統計學意義(P<0.01)，大大降低了盆腔粘連的幾率。粘連是腹膜對損傷的過度生理反應[6]，血管肉芽組織增生，伴隨膠原蛋白和彈性蛋白沉積于損傷部位的纖維粘連蛋白聚糖網架中，從而粘連形成。腹腔鏡手術下腹腔的封閉性避免了大部分粘連形成。

3.2 腹腔鏡下肌瘤剔除術的優勢 (1)組織創傷降到了最小程度：手術操作輕柔細致，遵循微手術原則，減少腹膜損傷，降低制造缺氧程度并促進纖維蛋白溶解；同時采用超聲刀閉合血管確切，減少出血，降低了因出血而誘發粘連的機會，術中減少縫合，止血徹底，潛在的感染源清理干凈，避免器官與血液過多接觸，組織反應減少；相對封閉的腹腔，保持腹腔與臟器的濕潤，無手套上滑石粉的刺激，盡可能避免了污染及外源性物質，以防止過多的纖維蛋白沉積，進而有效減少粘連的發生。(2)腹腔鏡下肌瘤剔除避免了腹腔臟器暴露于空氣中引致感染的機會，減少對臟器機械與物理性刺激，對腹腔內臟器干擾小，繼而減少炎性反應，通過早期下床活動，術后腸道功能恢復快，從而減少纖維蛋白的沉積，減少臟器粘連的形成。術后第1天即可下床活動，術后24 h內胃腸功能完全恢復正常。(3)腹腔鏡下肌瘤剔除術腹壁切口小，腹壁切口與腹腔內手術位置不相鄰，避免兩粗糙面直接接觸，同時腹腔鏡下氣腹形成，手術視野開闊，有利于大量溫鹽水沖洗盆腹腔及手術創面，清除創面及盆腹腔積血、異物。并有利于防粘連藥物準確涂抹子宮創面。進一步減少盆腔粘連的機會。

腹腔鏡技術在婦科疾病方面由診斷到治療有二十余年的發展歷史，大量文獻表明，腹腔鏡下肌瘤剔除術體現了以最小的手術切口、最輕的全身炎癥反應、最小的疤痕愈合獲得最佳內環境穩定狀態的微創手術，符合現代微創理念[7]。與開腹肌瘤剔除術相比，具有廣泛的發展前景及臨床實用性。

1 樂杰主編．婦產科學．第7版．北京：人民衛生出版社，2008.269．

2 王川紅．兩種子宮肌瘤剔除術的臨床療效比較．中國醫藥導報，2010，7：246-247．

3 Arung W，Meurisse M，Detry O．Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions.World J Gastroonterol，2011，17：4545-4553．

4 Ellis H.The clinical significance of adhesions：focus on intestinal obstruction.Eur J Surg Suppl，1997，577：5-9．

5 Luijendijk RW，de Lange DC，Wautem CC，et al．Foreign material in postoperative adhesions.Ann Surg，1996，223：242-248.

6 Hellebrekers BW，Trimbos-kemper TC，Trimbos JB.Use of fibrinolytic agents in the prenvention of postoperative adhesion formation.Fertil Steril，2000，74：203-212.

7 Dizerega GS.Contemparary adhesion prevention.Fertil Steril，1994，61：219-235.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.042

063000 河北省唐山市婦幼保健院婦科

王雪梅，063000 河北省唐山市婦幼保健院婦科；

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A

1002-7386(2014)02-0254-02

2013-07-12)