急性心肌梗死患者的護理進展

王志宏

王志宏:女，本科，主管護師，護士長

急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病中急危重癥［1］，近年來發病率逐漸增高，已成為影響公眾健康的主要問題，發病率已排在全世界疾病死亡之首，目前是一種公認的嚴重危害人類生命安全的疾病，因此，早期及時治療和綜合護理顯得尤為重要。為做好患者病情觀察和護理措施、減少AMI 患者的死亡率、提高患者的治愈和康復效果，現結合本人多年護理經驗，從早期病情觀察、臨床監護、介入診療術過程護理到患者出院后的延續護理等，將AMI 患者的護理現狀與進展綜述如下。

1 加強早期病情的觀察

AMI 往往因梗死面積和部位的不同而使病情迅速多變，特別是那些伴有并發癥患者的AMI，病情變化快、重而危及生命，因此在AMI 的急性期能否給予及時準確的病情指征觀察是搶救成功的關鍵。臨床和病理研究證實，如能在冠狀動脈閉塞的30 min 內開通血管可以完全不發生心肌壞死。目前國內外的做法是溶栓治療，AMI 從發病6 h 內給尿激酶150 U在30 min 滴入，溶栓的再通率大約70% 左右，因此2 h 尤其是1 h 以內是再灌注的黃金時間［2］。由此可見，給藥時間越早療效越好。美國心臟病學會和美國心臟病學院治療指南要求，患者到達醫院至溶栓開始時間應在30 min 以內。但是大量尿激酶的使用和血管的再通往往出現再灌注性心律失常和出血的情況，應根據心律失常多發時間及不同梗死部位的差異，有預見性的觀察心電圖和出血的情況給予及時處理［2］。

2 監護的重要性

2.1 監護病房的建立 雖然很早以前人們就知道對患者進行監護的價值，但直到1903年才有人首先應用儀器監護患者的血壓，1962年美國首先建立冠心病監護病室(CCU)，應用連續心電圖監護AMI 患者，如發生心室顫動時可立即施行復蘇術及電除顫，使CCU 內AMI 患者的病死率明顯下降。現代心臟監護病房設計合理、布局先進，一般與導管室、手術室、ICU 同層布局。CCU 與導管室之間有“綠色通道”相連，有利于及時便捷的進行心臟導管手術。CCU 病區配備完善的醫療設備，呼吸機、除顫儀，床旁BNP 測定儀、臨時心臟起搏器等;還配備了中央監護系統和醫師護士工作臺，可進行各項參數的監測分析及報警，第一時間觀察和記錄患者的病情變化，進行全方位監護、診治，為搶救AMI 患者提供了很好條件和時機。

2.2 對梗死的性質、面積及部位做全面了解與觀察 由于病變部位、大小、性質與病情的快慢和輕重密切相關，這就要求護理人員較全面的掌握心臟生理解剖知識、專業理論水平及豐富的臨床實踐經驗。遇到病情變化能及時做出準確的判斷。

2.3 對生命體征的觀察 對于危重的AMI 患者，生命體征一直是一項極為重要的病情評價指標。AMI 往往伴隨三大并發癥的發生，觀察意識、精神、呼吸、血壓、心率、心律的變化，能及時判斷心臟功能和有無心律失常與休克的發生，有效地杜絕AMI 患者猝死的發生。

3 介入治療護理

AMI 是冠心病發病和死亡的的主要原因，急診冠狀動脈介入治療(PCI)可迅速開通梗死血管，改善患者臨床預后［3］，與以往藥物治療相比具有成功率高、預后好等特點，可以更多地挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積。目前該項技術已成為治療冠心病的主要治療手段［4］，相應護理也有了很大的轉變。

3.1 術前準備 向患者及家屬詳細介紹介入手術的目的、效果、過程、穿刺途徑及術中、術后的注意事項，告訴患者及家屬該項手術與開胸相比創傷小、痛苦輕的優點，取得患者及家屬的理解，盡量減輕患者緊張和焦慮等不良情緒，增強手術的信心，以取得患者的配合。遵醫囑做碘過敏試驗，服用抗凝藥物阿司匹林300 mg、鎮靜藥物阿普唑侖0.8 mg，做好備皮，護送患者至導管室。

3.2 術中配合 協助患者上檢查床，穿刺橈動脈或者股動脈。經橈動脈較股動脈途徑行PCI 具有即刻下床活動、無體位限制、出血少、住院時間短、術后護理難度低、患者舒適度高等特點［5-6］，但橈動脈血管較細，穿刺難度增加，技術含量高。術中準備搶救設備，如心電監護儀、除顫儀、臨時起博器、主動脈球囊反搏儀、中心靜脈導管包、吸氧及吸痰裝置，搶救藥物包括硝酸甘油、嗎啡、多巴胺、阿托品、地塞米松等，建立靜脈通道，嚴密監測患者生命體征變化。術中要關心患者，隨時聽取患者主訴，在嚴密監測血壓、心率、心律及病情的同時要耐心與患者交談，指導患者深呼吸、漸進松弛等方法可以讓患者放松心情配合手術。

3.3 并發癥的護理 隨著介入診療術廣泛應用于臨床，血管并發癥成為制約介入治療發展的障礙［7］，術中嚴防并發癥的發生是手術成功的前提。(1)急性冠狀動脈閉塞。是發生在冠狀動脈介入治療過程中或之后的病變靶血管的完全閉塞，主要臨床表現是患者持續的胸痛，心電圖持續抬高或壓低，嚴重時出現血壓下降、心率減慢，或者室速、室顫，可導致患者心源性休克、心力衰竭甚至死亡。因此，護士要嚴密觀察心電監護情況和胸痛的情況，一旦確定病變立即泵入替羅非班或植入支架以做積極的處理。(2)再灌注性心律失常(RA)。AMI行PCI 術RA 的發生率較高，以緩慢的心律失常和快速心律失常多見。因此臨床護理人員應從PCI 術前開始對患者進行病情觀察及針對性的術前準備，降低RA 的發生率［8］。當血管開通后，密切觀察患者心率、心律、血壓的情況，同時備好利多卡因、阿托品及除顫儀、臨時起搏器等搶救器材。(3)冠狀動脈穿孔和心包填塞。是血液經冠狀動脈撕裂處流至血管外，發現和處理不及時可形成心包填塞。若患者手術時出現呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、出汗、胸悶、胸痛、血壓下降、心率減慢，迅速做透視確診判斷，用球囊封閉穿孔，護士做好配合。(4)迷走神經反射。主要發生于血管穿刺時和術后拔鞘管時，表現為惡心、嘔吐、面色蒼白、心率減慢、血壓下降，一旦發現癥狀，將患者頭偏向一側，防止嘔吐物引起窒息，立即給予阿托品1 mg 靜脈注射。(5)心源性休克。也是AMI 的嚴重并發癥，一旦出現，立即監測血壓，應用升壓藥多巴胺，觀察生命體征等。任何一種并發癥的發生都是致命的，嚴密觀察、及早發現、及早處理是非常必要的。因此嚴密的手術配合是搶救成功的關鍵。

3.4 術后護理 根據支架植入情況及病情，立即給予吸氧、心電監護、血氧飽和度與血壓的監測。遵醫囑給予補液及抗凝劑的應用。因在術中應用大量造影劑，術后囑患者多飲水，大約飲水3000 ml 左右。水化治療成為臨床上最常用的有效降低造影劑致腎損傷(CIN)的治療方法［9-10］，術后3 h 內根據造影劑的用量指導飲水，可減少CIN 的發生。對CIN 無肯定有效的治療方法，而水化治療是普遍接受預防CIN 的重要措施［11-12］。又因在術中及術后抗凝劑的應用，仔細觀察患者全身出血的情況，尤其是穿刺部位的出血，抬高患肢，避免在患肢抽血、測血壓，以免加重出血及手部腫脹，觀察血運情況及足背動脈搏動情況，橈動脈止血要定時放氣減壓，直至放氣完畢為止，以避免止血器持續壓迫手腕導致手掌麻木、腫脹、感覺下降［13-14］。次日晨換藥，觀察穿刺部位情況。

4 飲食護理

AMI 發病2～3 h 能量攝入不宜過高，以減輕心臟負擔，可進流質飲食，包括米湯、藕粉、去油肉湯、溫果汁、菜汁、蜂蜜水等，這階段應絕對臥床休息，進食由他人協助;病情好轉后給予低脂半流飲食，可選用適量蔬菜、水果、肉末、魚類、奶，保持胃腸道通暢，以防大便過分用力，加重病情;隨著患者逐步恢復活動，飲食的量和種類逐漸增加，但脂肪、膽固醇攝入仍應適當限制。增加膳食纖維的攝入以預防便秘的發生。

5 延續護理

患者從住院護理延伸到患者出院后日常生活，使患者的康復訓練和健康狀況得到持續的指導，對注意事項、堅持鍛煉及合理用藥等方面有更深的認識。

5.1 飲食指導 患者出院后給予低脂飲食，多吃蔬菜和水果，少吃油炸食物，宜清淡而富有營養的食物，多吃魚和豆類。保持大便通暢，預防便秘。

5.2 做好用藥指導 根據藥物的種類、作用，向患者詳細的介紹藥物的用法、不良反應，特別是行支架植入術服抗凝劑的患者千萬要注意不能遺忘服藥。

5.3 活動起居指導 應加強休息，勞逸結合，根據季節變換及時增減衣服，避免感冒，堅持鍛煉。為了降低心血管疾病發生率與病死率，應該鼓勵患者進行規律的體力活動［15］。50歲以上的老年人并不適合劇烈強度的體力活動，散步、打太極拳一類的有氧運動能夠使他們獲益［16］。

5.4 心理疏導 AMI 患者特別是年輕患者康復后擔心工作、家庭、社會的角色不被承認，產生心理壓力，久而久之出現抑郁心理。我們根據患者的性格特點給予心理疏導，教會患者減壓的方法，如放松訓練操、聽音樂、散步、多與朋友交流，并且告訴患者AMI 康復后可以和正常人一樣工作和學習。

5.5 疾病指導 教會患者自測心率、血壓，當出現胸悶、心慌、心前區疼痛不適時含服消心痛10 mg 或者速效救心丸，平躺休息迅速就醫，以利在第一時間得到救治，以防延誤病情。他汀類藥物具有良好的調脂作用和抗炎、抗氧化、修復內皮細胞、穩定和消退斑塊、預防心腦血管病的作用已得到舉世公認，目前被廣泛用于冠心病患者的一級與二級預防。平時服用一些他汀類的藥物預防冠心病和再發心肌梗死［17-18］。

6 展 望

近年來我國對急性心肌梗死的治療護理有較深入的研究，從先進心臟監護室的應用、PCI 的開展、手術的護理配合，并發癥的治療和預防、飲食的指導以及康復教育，形成了一套完整的治療護理體系，挽救了大量AMI 危重患者的生命，減少了并發癥，降低了病死率。但由于人群結構的老齡化，物質生活水平的提高，心血管疾病也相應增多，冠心病的預防工作顯得任重而道遠。我國護理人員本著求實創新的態度，從狹隘的傳統護理工作中擴展出來，向著預防、治療、康復的生物、心理、社會護理模式發展，給眾多心血管患者帶來福音和健康。

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