一例腹繭癥合并營養不良患者的營養支持護理

王玉艷，楊秀芳，楊洋

(1.南京同仁醫院消化內科，江蘇南京210002；2.南京軍區南京總醫院解放軍普通外科研究所，江蘇南京210002)

·護理·

一例腹繭癥合并營養不良患者的營養支持護理

王玉艷1，楊秀芳2，楊洋2

(1.南京同仁醫院消化內科，江蘇南京210002；2.南京軍區南京總醫院解放軍普通外科研究所，江蘇南京210002)

腹繭癥；營養不良；營養支持；護理

腹繭癥(Abdominal cocoon，AC)是一種臨床罕見、病因不明、由纖維膜包裹部分或全部小腸造成完全性或不全性腸梗阻，以腹部包塊為主要表現的腹部疾病，其特點是腹腔全部或部分臟器被一層致密灰白色形似蠶繭、質韌的纖維膜所包裹。AC由Foo等[1]于1978年首先報道并命名。長期以來，由于臨床認識不夠，術前漏診、誤診較多。近年來，隨著社會環境的變化和人們生活方式的改變，發病率有升高趨勢[2]。由于反復發作的腸梗阻常導致患者體重減輕甚至營養不良，因此營養支持的護理在病程中起著至關重要的作用。南京軍區總醫院普外科收治腹繭癥合并營養不良患者一例，經過積極的營養支持、手術及精心的護理后，患者治愈出院。現將該患者的營養支持護理介紹如下：

1 臨床資料

患者男，46歲，因“反復腹痛、嘔吐1年余”于2012年6月28日入院。患者于2011年無明顯誘因出現腹痛，為陣發性全腹脹痛，可自行緩解，疼痛與體位無關，進食后加重，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內容物，混有膽汁，無發熱，腹痛發作時無排便，給予禁食、靜脈補液支持治療后疼痛可緩解，上述癥狀反復發作。2012年3月因腹痛、嘔吐再發，保守治療不能緩解，于外院行“剖腹探查”，術中見腹腔內臟器表面包繞一層結締組織膜，行“腸粘連松解術”。出院后仍反復出現上述癥狀，為求進一步治療收住入院。入院時查體：一般情況可，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹未觸及包塊，無壓痛反跳痛，腸鳴音正常；體重為45 kg，期間體重減輕10 kg，身體質量指數(BMI)為15.76，NRS2002評估≥3分，白蛋白31.2 g/L。入院后經胃鏡放置鼻腸管給予營養支持治療，無不適，腸內營養耐受后予以出院行家庭營養支持治療。11月19日體重增至50.7 kg，為手術治療再次入院，11月20日全麻下行腸粘連松解、闌尾切除、腸排列術，手術順利，術后給予營養支持、抗感染、止痛、止血、抑酸等治療。12月14日測得體重51 kg，白蛋白41.4 g/L。12月19日治愈出院。

2 營養支持護理

2.1 腸內營養(EN)護理

2.1.1 EN的途徑及時機2012年6月29日患者經胃鏡下放置鼻腸管，且經消化道造影提示消化道通暢后給予腸內營養；第二次12月14日術后腸道功能恢復后經造影后提示消化道通暢后開始腸內營養。

2.1.2 EN的輸注護理腸內營養液的輸注遵循“容量從少到多，速度由慢到快，濃度由低到高”的原則。患者采用EN輸注泵進行輸注。第一天鼻飼糖鹽水500 ml后未出現惡心、嘔吐，無腹脹腹痛；第二天采用能全力500 ml，使用EN輸注泵，25 ml/h；第三天將輸注速度增至50 ml/h；第四天將能全力增至1 000 ml，輸注速度增至75 ml/h；并進食少量流食。營養液輸注時用輸液恒溫器加溫，夾在距輸注管末端5～10 cm處，同時注意防止燙傷。研究結果顯示，當輸注速度為50 ml/h，恒溫器夾持在距輸注管末端10 cm時，或當速度為75 ml/h，恒溫器夾持在距輸注管末端5 cm時，可達到37℃左右[3]。輸注開始、結束和輸注過程中，每隔4 h用溫開水30 ml脈沖式沖洗導管1次。輸注管道24 h更換1次。此患者EN過程中未發生腹痛、腹瀉、堵管等并發癥。

2.1.3 加強口腔護理每天早晚刷牙，保持口腔清潔，術后嚼口香糖每日2～4次，促進腸蠕動的恢復。

2.2 腸外營養(PN)護理在術后腸道功能未恢復前腸外營養在疾病的恢復中起著重要的作用，患者于2012年11月27日開始使用腸外營養。為了增加患者的活動范圍、提高生活質量，采用循環輸注法，即上午九時到晚九時進行輸注。同時注意：①嚴格無菌操作：營養液的配制和中心靜脈管道的護理由普外科研究所的營養配制中心統一配制和護理。②病情的觀察：輸注過程中嚴密觀察有無高、低血糖，脫水或水過多等，以便及時處理。③指導患者增加活動量，因為適當的運動能促進身體內蛋白質的合成，改善全身情況。患者PN期間未發生機械、代謝、感染等并發癥。

2.3 家庭腸外營養(HEN)護理出院前由營養支持小組的人員詳細介紹HEN的護理知識，讓患者及家屬掌握HEN的自我保護和自我護理知識。出院以電話隨訪形式進行。于患者出院后第3天進行第1次電話隨訪，第一個月電話隨訪2次，以后每個月1次。再次詳細告知患者和家屬維護管道注意事項[4]。2012年12月21日進行電話回訪時患者訴腹脹，經過了解，患者在活動時進行腸內營養，用輸液恒溫器不方便就自行停用。營養支持小組的護士指導其在沒有電源的情況下可以用溫度在37℃左右的熱水袋置于輸注導管上加溫。12月24日回訪時患者無不適。

2.4 心理護理患者因為生病導致家里負債累累，且長期不能正常進食，覺得活著是負擔；而且病程中一度病情反復，失去治療的信心。護理過程中，加強患者的心理護理，耐心講解積極的心理對疾病恢復的重要性，同時充分發揮家庭支持系統的作用，讓患者的子女經常打電話鼓勵患者積極配合治療。

2.5 運動指導患者術后第一天，責任護士協助其在床上進行少量活動；第二天在責任護士的指導下下床活動促進腸道功能恢復，同時注意各種管道的安全，防滑脫，防扭曲。依次循序漸進延長活動時間，并鼓勵家屬參與，增強患者體質，減少挫敗感。

3 討論

3.1 腹繭癥的病因及發病機制腹繭癥是一種罕見疾病，病因并不十分明確，大致可以分為先天性和后天性兩大類因素；前者國內有學者認為胚胎發育過程中腹膜發生變異構成此病，大網膜缺如演變成繭狀包裹，該患者考慮為此類型。后天性腹繭癥有相對明確的原因，由于腹腔內某種因素如結核、外傷、炎性反應、腹水、過敏及異物刺激引起纖維蛋白滲出增多，纖維組織形成包膜。該病發病機制目前并不明確，有研究[5]認為腹繭癥是因腹膜先天性發育異常而導致的一種病理過程，在該過程中腹膜發育異常并且繼發過度炎性反應，導致臟層腹膜外廣泛纖維化，促使纖維薄膜形成，該膜包裹小腸，并且壓迫小腸，導致機械性腸梗阻。

3.2 腹繭癥的病理改變腹繭癥的特點是腹腔全部或部分臟器被一層致密灰白色形似蠶繭、質韌的纖維膜所包裹，其壁厚1～10 mm，可包裹部分小腸或全部小腸，甚至可包裹整個腹腔的臟器。整個腫塊能活動，不受壁層腹膜的影響，腫塊與腹膜壁層可有疏松的纖維樣結締組織粘連，易于分離。由于小腸被局限包裹，小腸長度往往較正常短。腸系膜亦較短，并可有腸壁增厚、腸腔狹窄和擴張等。本例患者進腹后可見腹膜內一層厚2～4 mm的包膜將結腸、小腸包裹，上至上緣、下至盆腔，并形成分隔與部分小腸及小腸系膜粘連。近端空腸腸壁增厚，輕度擴張，距回盲部10 cm回腸粘連形成狹窄。

3.3 腹繭癥的治療對于腹繭癥的治療，應根據患者的病情決定，可分為手術和非手術治療。癥狀較輕者，可給予胃腸減壓、營養支持、肥皂水灌腸等治療。對于腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀明顯或出現消化道梗阻癥狀者，應積極行手術治療。該患者首次入院行非手術治療，只是予以營養支持治療。第二次入院后為求根治予以手術治療及營養支持治療。

4 小結

由于部分腹繭癥患者的病史可達數年不能緩解，導致患者消瘦、體質衰弱，全身營養狀況較差[6]，而通過適當的營養支持，使患者體質恢復后才能耐受手術治療。腹繭癥術后并發癥主要是復發腸梗阻[7]，所以術后仍需注意營養支持的護理，要避免不適當的飲食加重梗阻，以致加重病情。本例患者由于疾病的反復發作導致營養不良，經過近5個月EN支持，全身營養狀況改善后，才行手術治療；術后予以PN支持，至腸道功能恢復后，繼續EN支持。出院后，本例患者仍要進行HEN支持，HEN的隨訪工作也是不可忽視的環節。總之，營養支持在整個病程中起著舉足輕重的作用，相應的護理工作也起著非常重要的作用。

[1]Foo KT,Ng KC,Rauff A,et al.Unusual small intestinal obstruction in adolescent girls:the abdominal cocoon[J].Br J Surg,1978,65: 427-430.

[2]程邦君,趙登秋,鄔葉鋒.腹繭癥的臨床特點及診療進展[J].中華消化雜志,2012,32(2):68-70.

[3]倪元紅,王慧,彭南海.輸液恒溫器在腸內營養連續輸注中加溫效果的觀察[J].腸外與腸內營養,2012,19(2):127-128.

[4]黃迎春,王新穎,彭南海.家庭腸內營養電話隨訪結果分析[J].腸外與腸內營養,2011,18(2):125-126.

[5]徐斌.腹繭癥研究進展[J].醫學綜述,2012,18(10):1527-1529.

[6]劉玉芬.8例腹繭癥患者手術前后的觀察和護理[J].中華護理雜志,2004,39(9):663.

[7]屠金夫,黃秀芳,朱冠保,等.腹繭癥203例綜合分析[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(2):133-135.

R473.5

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1003—6350（2014）01—0153—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0059

2013-06-07)

楊秀芳。E-mail：yangxiufang2008@sina.com