應(yīng)用OrVil吻合技術(shù)行全腔鏡食管癌根治術(shù)的手術(shù)配合

林煒 黃美星 林濟(jì)紅

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院第二手術(shù)室，福建 福州350001）

應(yīng)用經(jīng)口置入釘砧頭輸送系統(tǒng)（OrVil）吻合技術(shù)行全腔鏡食管癌切除重建術(shù)，無需食管的荷包縫合，利用體腔自上而下放置釘砧頭，使得腔鏡下消化道重建變得相對(duì)簡便，并且無需輔助任何胸腹小切口，腹腔鏡下即可完成管狀胃制作及空腸造瘺，真正實(shí)現(xiàn)了“拉鏈?zhǔn)健钡健扳o扣式”切口的轉(zhuǎn)變，做到真正意義上的全腔鏡食管癌手術(shù)[1]。我院2010年12月～2013年8月對(duì)60例早期胸中下段食管癌患者應(yīng)用OrVil吻合技術(shù)行全腔鏡食管癌根治術(shù)，取得良好的效果。現(xiàn)將配合體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例患者，男45例，女15例，年齡36～78歲。術(shù)前均病理證實(shí)胸中下段食管癌，胸部增強(qiáng)CT，了解腫瘤大小，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無明顯外侵，并且無明顯區(qū)域淋巴結(jié)腫大。

1.2 結(jié)果 手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開胸及開腹，6例術(shù)后肺部感染，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，其余無其它并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時(shí)間（294.5±46.8）min，術(shù)中出血（172.3±102.1）ml，術(shù)后（5.2±2.3）d拔胸管，平均住院時(shí)間（14.1±6.2）d。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)晨做好口腔護(hù)理，插胃管，導(dǎo)尿管。建立靜脈路于左上肢，術(shù)前30～120min使用抗生素。配合麻醉醫(yī)生做好深靜脈，橈動(dòng)脈穿刺，備好纖支鏡，吸引器，協(xié)助麻醉醫(yī)生行雙腔氣管插管。

2.1.2 手術(shù)間及用物準(zhǔn)備 手術(shù)在層流潔凈手術(shù)間進(jìn)行，室溫保持在22～25℃，濕度40%～60%，播放輕松的背景音樂，減輕患者的緊張情緒。備好腔鏡系統(tǒng)、氣腹機(jī)、高頻電刀、胸腔鏡器械、腹腔鏡器械、超聲刀、EnDo GIA切割縫合器及各型號(hào)切割釘、4-0可吸收縫線、一次性腹壁縫合器、經(jīng)口置入OrVil釘砧頭輸送系統(tǒng)、25mm圓形端端吻合器。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 體位配合 先行腹腔鏡手術(shù)，患者置于仰臥分腿位，兩腿各外展20°～30°，將手術(shù)床升高15～20cm，再調(diào)至頭高腳低15°～20°，并右傾15°～20°位，使腸管和大網(wǎng)膜向右下腹移動(dòng)，暴露手術(shù)視野。再行胸腔鏡手術(shù)，患者取90°左側(cè)臥位，背側(cè)靠近床緣，以利于手術(shù)醫(yī)生的操作 。胸墊選擇柔軟，有彈性組織相容性好的凝膠墊，保持體位墊與皮膚之間平順，無皺折，無皮膚擠壓，防壓瘡[2]。右手置90°托手架上，保持功能位，避免臂叢神經(jīng)損傷。擺換體位時(shí)，動(dòng)作要輕柔，在充分暴露手術(shù)野的前提下，保證患者舒適、安全。

2.2.1.2 儀器使用配合 儀器放置合理，主腔鏡系統(tǒng)置于患者左側(cè)，兩面液晶監(jiān)視器置于患者頭端，使手術(shù)醫(yī)生均能獲得最佳視野。超聲刀、高頻電刀、吸引器置于患者右側(cè)，攝像頭電線，光源導(dǎo)線，氣腹的連接線置于患者左側(cè)，與器械護(hù)士共同將臺(tái)上管線與臺(tái)下儀器連接好，并整理好各種連接線。術(shù)中經(jīng)常查看儀器設(shè)備運(yùn)行情況 。

2.2.1.3 OrVil釘砧頭的輸送 主刀醫(yī)生準(zhǔn)備用EnDo GIA60-3.5mm切割釘閉合食管前，由巡回護(hù)士先將胃管全部拔出，食管閉合后，再經(jīng)口置入Or-Vil釘砧頭。輸送時(shí)動(dòng)作輕柔，取下牙墊，放小氣管導(dǎo)管的氣囊，碘伏消毒口腔，球形釘砧頭面朝上顎，充分潤滑，與主刀醫(yī)生協(xié)調(diào)一致，釘砧頭的中心桿與導(dǎo)引胃管相連，將導(dǎo)引胃管通過口腔緩慢送至食管殘端，主刀醫(yī)生用剪刀在食管殘端剪一小口，將導(dǎo)引胃管拉出，直至暴露釘砧頭，再配合麻醉醫(yī)師檢查氣管導(dǎo)管是否滑出，并調(diào)整固定好氣管導(dǎo)管。

2.2.1.4 嚴(yán)格清點(diǎn)物品 由于手術(shù)分為胸腔鏡和腹腔鏡兩部分，手術(shù)物品清點(diǎn)單也必須分別記錄并簽名，特別是手術(shù)中使用的小紗條要認(rèn)真清點(diǎn)，避免遺留體腔。腹腔鏡手術(shù)結(jié)束后，使用過的布類、敷料要待手術(shù)全部結(jié)束才能移出手術(shù)間。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 常規(guī)配合 洗手護(hù)士提前15～30min洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料、針線，檢查腔鏡器械的完整性，并有序擺放，根據(jù)手術(shù)的進(jìn)程，快速準(zhǔn)確主動(dòng)地傳遞器械。

2.2.2.2 腔鏡設(shè)備的使用配合 根據(jù)主刀醫(yī)生的習(xí)慣放置超聲刀、吸引管、電凝鉤線，便于醫(yī)生取放，以免術(shù)中連接線互相纏繞。備無菌保溫杯裝60～70℃蒸餾水預(yù)熱鏡頭，保持鏡頭清晰。超聲刀刀頭和電凝鉤頭長時(shí)間使用會(huì)產(chǎn)生焦痂，應(yīng)將刀頭置入無菌清水中震動(dòng)清洗，保證超聲刀使用效果，電凝鉤頭焦痂用濕紗布擦拭。在手術(shù)過程中為了減少超聲刀工作產(chǎn)生的水霧，可在主操作孔的trocar上接上小流量的負(fù)壓吸引，并將氣腹機(jī)的壓力適當(dāng)上調(diào)，使水霧較快散去，有利于保持視野清晰[3]。

2.2.2.3 腹腔鏡手術(shù)配合 超聲刀游離胃及胃周淋巴結(jié)清掃時(shí)，備好Hemlok夾、鈦夾夾閉胃周血管。行管狀胃成形時(shí)，備好EnDo GIA2.5～45mm切割釘一個(gè)，3.5～60mm切割釘3～4個(gè)，沿胃大彎平行方向行胃成形術(shù)，使胃呈管狀，寬度約5cm，保留2～3cm胃底組織不切斷。備好套帶，石蠟油潤滑，食管下段置套帶塞入胸腔。行空腸造瘺時(shí)，遞上腔鏡針持夾4-0可吸收線，在距離屈氏韌帶25cm處縫荷包，遞一次性腹壁縫合器，經(jīng)皮穿入腹腔鉤出縫線，將空腸懸吊，以空腸穿刺針經(jīng)皮穿刺空腸，置入造瘺管，遞10ml鹽水從造瘺管口注入，使造瘺管能順利沿著空腸潛行，將懸吊線打結(jié)固定于腹壁。置腹腔引流管，清點(diǎn)物品，關(guān)閉trocar口。

2.2.2.4 胸腔鏡手術(shù)配合 超聲刀游離食管下段，將腹腔套帶拉入胸腔，通過改變食管套帶提拉方向，繼續(xù)向上游離食管并清掃縱隔淋巴結(jié)。備好EnDo GIA 2.5～30mm切割釘，夾閉奇靜脈弓。清掃縱隔淋巴結(jié)時(shí)，要根據(jù)無瘤原則備好指套，將淋巴結(jié)裝入指套，從切口取出。備好EnDo GIA 3.5～60mm切割釘夾閉食管，在夾閉食管前，要提醒巡回護(hù)士先將胃管全部拔出，避免誤斷胃管。將管狀胃拉至胸腔，離斷胃底預(yù)留組織，將腫瘤裝入無菌標(biāo)本袋移出胸腔，防切口種植。無瘤操作技術(shù)可有效減少腔鏡手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，改善患者預(yù)后，延長無瘤生存期[4]。巡回護(hù)士經(jīng)口放置釘砧頭到達(dá)食管斷端時(shí)，手術(shù)醫(yī)生與器械護(hù)士密切配合，注意無菌操作，牽引的導(dǎo)管剪斷后立即用0.5%碘伏紗布擦拭，再用紗布包裹直接從手術(shù)穿刺孔取出，避免接觸胸腔及切口，并用0.5%的碘伏沖洗切口，防感染。遞吻合器給術(shù)者，吻合器機(jī)身與釘砧頭平行對(duì)合，遞有齒器械（如Hem-o-lock鉗）固定釘砧頭根部增加穩(wěn)定性，完成胃食管胸內(nèi)吻合，切割閉合器閉合胃壁切口，準(zhǔn)備4-0可吸收線于吻合口下方將胃壁縫吊數(shù)針于縱隔胸膜。接觸過胃食管殘端的器械均不再使用，應(yīng)分開放置，浸泡于0.5%的碘伏溶液內(nèi)，重新更換器械縫合切口。用0.5%碘伏和38℃溫蒸餾水沖洗胸腔，清點(diǎn)手術(shù)物品，置管關(guān)胸。

3 體會(huì)

OrVil吻合技術(shù)行全腔鏡食管癌根治術(shù)是一種新技術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，生活質(zhì)量高，胸內(nèi)吻合安全性高，能夠增強(qiáng)微創(chuàng)優(yōu)勢，是一種安全、有效、可行的新技術(shù)。此手術(shù)最大的難點(diǎn)在OrVil吻合器的應(yīng)用，要求巡回護(hù)士將釘砧頭順利從口腔置入送達(dá)食管，防止操作中氣管導(dǎo)管脫出，操作空間小，難度大。手術(shù)過程長，需要兩次體位和消毒鋪巾，嚴(yán)格執(zhí)行無菌、無瘤操作。細(xì)致到位的全方面護(hù)理，使手術(shù)過程更流暢，減少并發(fā)癥，才能保證手術(shù)的成功。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]林濟(jì)紅，康明強(qiáng)，陳椿，等.OrVil吻合技術(shù)在全腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（6）：330-333.

[2]魏革，胡玲，祝發(fā)梅.手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（6）：578-580.

[3]黃昌明.腹腔鏡胃癌根治術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：14.

[4]劉陽，李思.腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中的無瘤技術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（4）：441-442.