腦脊液鼻漏并發顱內感染患者的護理

甘燕玲 周海燕

（天津市環湖醫院，天津300060）

腦脊液鼻漏是由多種原因致使腦膜破裂，腦脊液從顱骨生理或病理縫進入鼻竇或鼻腔，由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病。其發生率為0.5%～9.0%，其中約1.5%～4.0%治療難度較大[1]。多見于外傷、腫瘤、感染和先天性畸形，是神經外科常見的并發癥，易引起顱內感染，而顱內感染致殘率、病死率極高，危及患者的生命。因此，積極控制顱內感染對于預后具有重要意義。我院對16例腦脊液鼻漏并發顱內感染患者提供精心的治療和護理，積極控制感染，效果顯著，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年1月～2013年8月收治的腦脊液鼻漏并發顱內感染的患者16例，男9例，女7例，年齡24～73歲；其中自發性腦脊液鼻漏1例，外傷性腦脊液鼻漏2例，顱內腫瘤切除術后腦脊液鼻漏13例。

1.2 結果 16例患者均行腰大池引流術，顱內感染得到有效控制，其中2例患者因嚴重腦積水行腦室腹腔分流術。

2 護理

2.1 體位護理 由于腦脊液鼻漏有低頭、顱內壓增高時會加重的特點，指導患者臥床休息，床頭抬高30°，盡量避免過度低頭和壓頸動作，告知患者避免做劇烈運動，勿用力咳嗽、擤鼻涕，勿捏鼻鼓氣。密切觀察鼻腔有無清水樣液體流出或鼻涕異常增多的情形，發現異常及時通知醫生。由于腦脊液的丟失，破壞了正常的分泌-循環-吸收過程，生理功能受到影響，顱內壓隨之降低。護士應密切注意患者有無隨著體位改變而出現頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應遲鈍、脈搏細弱等癥狀。若患者坐位時出現此類癥狀，而平臥位時癥狀消失或減輕，需警惕低顱壓綜合征的發生。

2.2 高熱護理 測量體溫，4h／次?？刹扇∥锢斫禍兀鐪厮猎　⒈?、冰帽頭部降溫等，降溫過程中注意防止凍傷；物理降溫無效時遵醫囑使用藥物治療，并密切觀察降溫效果。另外，高熱患者機體代謝增高，口腔唾液分泌減少，易并發口腔潰瘍，應做好口腔護理，并協助患者多飲水，防止出汗多導致虛脫。

2.3 飲食護理 持續的腦脊液鼻漏會導致患者體內蛋白的丟失。限制飲水量和鹽的攝入量能減少腦脊液的分泌，有利于腦脊液漏的愈合。因此，護士在飲食管理中要注意為患者提供高蛋白、高維生素、易消化的食物，囑患者多進食蔬菜和水果，保持大便通暢，必要時可使用緩瀉劑。

2.4 基礎護理 保持病室整潔、安靜，減少人員流動，限制探視人次。病室每天開窗通風兩次，每次30min，地面、桌面每天用含氯消毒劑消毒2次；加強翻身拍背，促進有效排痰，保持床單位整潔、干燥，及時更換衣褲，做好皮膚護理，防止壓瘡；做好留置尿管的護理，保持會陰部清潔；行肢體被動活動、按摩，保持肢體功能位。

2.5 腰大池引流的護理 腰大池引流可以將感染的腦脊液持續引流至體外，緩慢降低顱內壓，刺激腦脊液分泌，新分泌的腦脊液起到良好的稀釋和沖洗作用，可認為是一種自身置換作用[3]。同時可有效清除腦表面的膿性物質、改善腦脊液代謝、能在短時間內達到減輕炎癥的作用、降低腦積水等并發癥的發病概率，對于治療顱內感染具有重要作用[4]。

2.5.1 密切觀察病情變化 針對原發病密切觀察生命體征、意識、瞳孔及其他神經系統癥狀，及早發現腦疝形成的先兆。若發現異常，立即報告醫生及時處理。

2.5.2 保持引流管通暢 在腰大池置管后用3M敷貼固定針眼處，再用長距離保護膜固定引流管至一側腋中線處，銜接口加用寬膠布固定。由于顱內感染者腦脊液蛋白含量和白細胞數量明顯增加，使腦脊液的凝固性增加，加之硬膜外導管管徑細小，容易引起引流管堵塞。因此，妥善固定引流管，隨時檢查引流管有無受壓、扭曲、折疊、閉塞、脫落等，保持引流通暢；告知患者不隨意改變體位和引流管高度；煩躁患者使用約束帶約束肢體，必要時按醫囑使用鎮靜藥物，防止導管脫出和發生意外拔管；搬動患者時暫時夾閉并固定好引流管，待體位安置后繼續引流。

2.5.3 腦脊液的動態觀察 適當的引流量對于確保腰大池引流的治療效果和預防并發癥的發生至關重要。正常生理情況下成人每天產生約500ml腦脊液，故每日引流量不應超過500ml，否則會引起低顱壓，但同時引流量也不應太少，否則感染得不到控制。研究發現每日引流量最好控制在250～350ml，引流速度控制在10～15ml／h[2]，隨時觀察腦脊液的顏色、性狀及引流量，并詳細記錄24h引流量，根據患者的引流情況及病情，調整引流管的高度，控制引流量。當腦脊液由清亮變混濁、出現鮮紅色腦脊液或有沉淀物時，應及時報告醫生，同時每日應進行腦脊液的常規及生化檢查。

2.5.4 鞘內注射藥物的護理 按醫囑配制鞘內注射的藥液，如萬古霉素5～20mg，用生理鹽水稀釋至5～10ml，協助醫生進行三通接頭處消毒，然后緩慢注射；觀察患者有無頭痛及神經根刺激癥狀的發生。鞘內注射后夾管2～3h，保證藥物在腦脊液中保持有效的濃度，夾管過程中患者出現頭痛加重、呼吸及心率加快、血壓升高、煩躁不安等情況，立即通知醫生，開放引流。

2.5.5 嚴格無菌操作原則 嚴格執行手衛生，嚴密觀察穿刺部位敷料是否有滲血、脫出，保持局部干燥，敷料固定完好，進行更換引流裝置、引流管內沖洗、穿刺點消毒等各項操作時均戴無菌手套，密切觀察，保持引流系統的密閉性，搬動病人時先夾閉引流管，防止逆流加重感染。

2.5.6 隨時評估，及時拔管 當患者體溫連續3d正常，連續3次腦脊液細菌培養為陰性或連續3d腦脊液的蛋白、細胞數正常，無顱內感染引起的腦膜刺激征及頭痛時，可考慮拔管。拔管前應先夾閉引流管1～2d，待生命體征穩定后拔管。拔管后應嚴密觀察患者的生命體征、瞳孔、意識及有無腦脊液漏等。

2.6 心理護理 患者因腦脊液鼻漏長時間不能愈合，日常生活受到限制，且由于腰大池引流為有創操作，清醒患者及家屬往往有恐懼、焦慮心理，護士應向患者及家屬介紹腰大池引流方法、目的及成功案例，有針對性地給予臥位、床上活動等指導，取得患者及家屬的配合，使其樹立信心，以平和的心態配合治療。

3 小結

腦脊液鼻漏合并顱內感染的患者，往往容易出現焦慮及高熱，護理中要與患者及時溝通，緩解焦慮，積極做好患者的基礎護理及飲食護理。另外，腰大池持續引流及鞘內注射治療，使許多開顱術后腦脊液漏及感染病人治療時間大為縮短，同時可有效降低腦脊液鼻漏后傷口難以愈合的風險，護理更是治療的關鍵。在護理中，應嚴密觀察引流管情況，針對性控制引流量，還要求護士重視無菌操作，避免因有創的置管產生二次感染。

參 考 文 獻

[1]John S，Eckardt KU.Renal replacement therapy in the treatment of acute renal failure-intermittent and continuous[J].Semin Dial，2006，19（6）：455-464.

[2]陳啟龍，宋國紅，朱廣庭，等.腰蛛網膜下腔置管持續引流在神經外科的應用研究[J].中華神經外科雜志，2007，23（1）：54.

[3]顧征，徐愛民，孫永權，等.持續腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應用的探討[J].腦與神經疾病雜志，2004，12（1）：61-63.

[4]陸川，陳獻東，孫軍.腰大池置管引流對重度顱腦損傷患者預防顱內感染的作用[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（5）：925-926.