腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤患者的術(shù)中護(hù)理

公培娟 王仁鴻

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院介入診療科，山東 濟(jì)南250021）

腹主動(dòng)脈瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）是腹主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張膨出，發(fā)生后可逐漸增大，最后破裂出血，AAA破裂死亡率高達(dá)70%[1]。既往傳統(tǒng)手術(shù)是行之有效的，但手術(shù)死亡率高，尤其破裂患者。腔內(nèi)隔絕術(shù)是近年來開展的一種安全、微創(chuàng)、有效的治療腹主動(dòng)脈瘤的新方法[2-3]。我院2011年1～12月應(yīng)用此技術(shù)搶救治療AAA患者72例，現(xiàn)將介入術(shù)中配臺(tái)與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例72例，年齡36～87歲.平均68歲，65歲以上占71.4%，男67例，女5例，其中，合并陳舊性心肌梗死6例，心電圖異常4例，高血壓58例，糖尿病7例，腎功能輕度減退2例，急性腎功能減退2例，類風(fēng)濕1例，72例患者均行彩色多普勒、CT血管成像（CTA）或磁共振動(dòng)脈顯像（MRI）及數(shù)字減影動(dòng)脈造影術(shù)（DSA）診斷，其中，腹動(dòng)脈瘤破裂者11例，單純腹主動(dòng)脈瘤6例，病變延伸至雙髂動(dòng)脈者66例。32例患者局麻；40例患者全麻，手術(shù)完成后均順利拔除氣管插管。

1.2 治療方法 局部麻醉或全麻，雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)腹股溝區(qū)橫行切口長(zhǎng)約5cm，分離出股動(dòng)脈，穿刺股動(dòng)脈，置入7F動(dòng)脈鞘；5F金標(biāo)豬尾（內(nèi)有超滑導(dǎo)絲）進(jìn)入腹主動(dòng)脈作診斷性造影，確定腹主動(dòng)脈腎下的直徑、瘤徑近遠(yuǎn)端和病變長(zhǎng)度，明確腸系膜下動(dòng)脈及腰動(dòng)脈血供情況；如患者符合經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)覆膜支架置放術(shù)條件的，選擇合適型號(hào)覆膜支架，靜脈內(nèi)注射肝素鈉5 000U；沿Ludiust加硬導(dǎo)絲置入直筒型覆膜支架（適用于僅限于腹主動(dòng)脈病變者）；如置入分叉型覆膜支架（適用于病變累及髂動(dòng)脈者），如髂內(nèi)動(dòng)脈參入供血，則將同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈用彈簧圈栓塞，主支架置入方法及路徑同上述方法，分叉腿支架需經(jīng)另一側(cè)股動(dòng)脈解刨分離穿刺處送入，其前端與主支架位置重疊（1.5～2.0cm）銜接，置放完畢，重復(fù)造影，觀察內(nèi)支架位置及膨脹情況，支架銜接不良有內(nèi)漏者用球囊擴(kuò)張，再次造影，明確無對(duì)比劑滲漏至腹主動(dòng)脈瘤囊，撤出造影導(dǎo)管、鞘管，用5～0prolone血管縫線縫合股動(dòng)脈，逐層縫合切口，結(jié)束操作。

1.3 結(jié)果 6例患者使用直筒型覆膜支架，66例患者采用分叉型覆膜支架，72例患者均成功釋放內(nèi)支架，技術(shù)成功率100%，即可造影顯示，12例微量?jī)?nèi)漏，球囊擴(kuò)張支架近端、接口后，9例內(nèi)漏消失，4例仍存在微量?jī)?nèi)漏觀察；術(shù)中1例左髂動(dòng)脈穿孔，經(jīng)放置覆膜支架后，搶救成功；手術(shù)時(shí)間1.5～3h，曝光時(shí)間15.1～38.6min。1例AAA破裂術(shù)后9d死亡，71例術(shù)后7～14d出院。術(shù)后3個(gè)月彩色超聲顯示69例患者瘤體縮小，無內(nèi)漏，移植物內(nèi)血流通暢，移植物位置固定無移位，2例腸系膜下動(dòng)脈參入供血將其栓塞，內(nèi)漏消失。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 飲食護(hù)理 術(shù)前應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)伴有心功能不全及糖尿病的病人應(yīng)調(diào)整飲食，并給予相應(yīng)藥物治療，待心功能改善，血糖控制在8～10mmol／L以下，方可手術(shù)。

2.1.2 防止動(dòng)脈瘤破裂 囑病人臥床休息，限制患者劇烈活動(dòng)，減少引起腹內(nèi)壓增高的因素，預(yù)防感冒，防止咳嗽，保持大便通常，避免腹壓過高而引起動(dòng)脈瘤破裂；控制血壓增高是預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂的關(guān)鍵，對(duì)原有高血壓病史患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，維持血壓處于正常水平；一旦病人感到疼痛劇烈，范圍擴(kuò)大，面色蒼白，出冷汗，脈搏加快，血壓下降等癥狀，疑為動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行處理；對(duì)已破裂者輸血、輸液，立即手術(shù)。

2.1.3 做好術(shù)前指導(dǎo)及健康教育 指導(dǎo)患者及家屬了解掌握手術(shù)各階段護(hù)理配合要點(diǎn)，對(duì)于吸煙的病人，唯病人戒煙，教會(huì)病人正確有效的臥床咳嗽、咳痰方法，掌握肌肉收縮運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練方法。預(yù)防術(shù)后肺部感染、靜脈血栓形成。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 病人的準(zhǔn)備 （1）協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，了解病人的準(zhǔn)備、肝腎功能、凝血功能、肝炎六項(xiàng)、血常規(guī)、血糖、血脂測(cè)定等化驗(yàn)檢查；進(jìn)行心電圖、彩色多普勒、CT三維重建或 MRA檢查；查血型，備血；（2）雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮，做碘、抗生素過敏實(shí)驗(yàn)；（3）全麻者術(shù)前禁食6h；（4）術(shù)前30min遵醫(yī)囑肌肉注射鎮(zhèn)靜劑、靜脈滴注抗生素，全麻者注射阿托品，心功能不全者避免使用阿托品；（5）進(jìn)導(dǎo)管室前排空大小便，全麻患者留置導(dǎo)尿管。

2.2.2 術(shù)前作好各種器械準(zhǔn)備 術(shù)前一日配合護(hù)士參加術(shù)前病例討論，了解病情及手術(shù)方案，充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的問題，同時(shí)制訂出對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施：（1）備齊術(shù)中所用藥品及儀器：檢查監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸痰器、除顫器，保證手術(shù)安全、順利進(jìn)行；（2）導(dǎo)管器材準(zhǔn)備：7F動(dòng)脈鞘2根、5F金標(biāo)豬尾導(dǎo)管1根、5F豬尾導(dǎo)管1根、150cm超滑導(dǎo)絲1根、0.035inch×260cm J型Lunderqvist超硬導(dǎo)絲2根、高壓注射器1副、90～120cm高壓連接管1根、三通開關(guān)2個(gè)、動(dòng)脈切開、縫合器械包1套、敷料包1個(gè)、各種型號(hào)腹主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)、順應(yīng)性球囊1個(gè)。

2.3 術(shù)中配合與監(jiān)護(hù) （1）熱情接待患者，嚴(yán)格查對(duì)，做好解釋工作，減輕患者緊張心理；（2）協(xié)助患者仰臥于X光治療臺(tái)上；（3）連接心電臨護(hù)、經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度、無創(chuàng)血壓或有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)，靜脈輸液；（4）及時(shí)提供術(shù)中所需材料及器材；（5）內(nèi)支架置入前全身肝素化（按100U／kg靜脈注射，手術(shù)每延長(zhǎng)1h，按半量追加）；（6）術(shù)中嚴(yán)格調(diào)控血壓，血壓高者遵醫(yī)囑微量泵注射硝酸甘油或硝普鈉，使血壓維持在110／70mmHg左右，內(nèi)支架置入時(shí)，將收縮壓控制在70～100mmHg，以減少覆膜支架釋放時(shí)因血流沖擊而出現(xiàn)的內(nèi)支架移位現(xiàn)象；釋放后使血壓回升至術(shù)前偏低水平；（7）保護(hù)腎功能，應(yīng)用非離子型對(duì)比劑（歐蘇或歐乃派克或優(yōu)維顯），對(duì)術(shù)前有腎功能輕度不全者和高齡患者應(yīng)用威士派克，注入對(duì)比劑后，加快輸液，使血容量達(dá)到飽和狀態(tài)，盡快使對(duì)比劑排除體外。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量.根據(jù)尿量和中心靜脈壓，隨時(shí)調(diào)整輸液速度；（8）遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素一次；（9）術(shù)中注意動(dòng)態(tài)觀察多導(dǎo)生理記錄儀監(jiān)測(cè)的心率、心律、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓變化，全麻者注意面色、呼吸、意識(shí)、麻醉的深度，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.4 術(shù)后護(hù)理 （1）患者術(shù)后入住ICU病房，臥床24h，股動(dòng)脈切開側(cè)及穿刺側(cè)肢體平伸8h，限制活動(dòng)24h，觀察局部有無出血、滲血；（2）嚴(yán)密觀察生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24～72h，注意血壓、脈搏、心率、血氧飽和度的變化，監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓24h；（3）加強(qiáng)呼吸道管理，術(shù)中行氣管插管全麻者，對(duì)呼吸道黏膜造成刺激或損傷，甚至水腫，因此，拔管后給予低流量吸氧，霧化吸入，有痰時(shí)及時(shí)咳出，必要時(shí)吸出，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察呼吸，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，有可疑情況時(shí)應(yīng)立即行血?dú)夥治鰴z查；（4）觀察雙下肢皮溫、顏色、感覺及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無血栓形成。肢體制動(dòng)期間，定期按摩肢體肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以預(yù)防靜脈血栓形成；（5）臟器功能監(jiān)測(cè)，術(shù)后48h應(yīng)密切監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、觀察尿色并復(fù)查肝腎功能，警惕術(shù)后因腹主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腎動(dòng)脈痙攣，引起腎臟缺血、急性腎功能衰竭[4-5]。做好臟器功能的保護(hù)，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持足夠的血液灌注，補(bǔ)足液體量，維持穩(wěn)定的血壓，血壓高者可遵醫(yī)囑應(yīng)用硝酸甘油降壓，血壓過低者，可應(yīng)用小劑量多巴胺靜滴，以提高血壓，將血壓控制在100～120mmHg／60～80mmHg，確保心、腦、腎動(dòng)脈灌注的同時(shí)，防止吻合口漏血及心腦血管意外情況的發(fā)生[4]，術(shù)后立即復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后病人的血紅蛋白應(yīng)保持在90g／L，貧血者應(yīng)適當(dāng)輸血。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.5.1 動(dòng)脈瘤破裂 為最嚴(yán)重兇險(xiǎn)并發(fā)癥，血壓過高血流沖擊或?qū)Ыz、導(dǎo)管機(jī)械性刺激所致。術(shù)中使用超滑軟頭導(dǎo)絲，操作輕柔，嚴(yán)格調(diào)控血壓即可預(yù)防。術(shù)前作好搶救準(zhǔn)備工作，嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、神志、面色變化，造影圖像的動(dòng)態(tài)變化，如病人發(fā)生血壓低、心率快、面色蒼白等失血性休克癥狀，腹主動(dòng)脈造影有造影劑外漏，立即參與急救，協(xié)助醫(yī)生用球囊暫時(shí)封堵破口，快速放置覆膜支架，同時(shí)快速輸血、輸液，使血壓維持在90／60mmHg以上，必要時(shí)開腹手術(shù)。

2.5.2 內(nèi)漏 指植入內(nèi)支架后仍有血液流入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，為常見的并發(fā)癥。根據(jù)發(fā)生原因?qū)?nèi)漏分為四型[6]，Ⅰ型內(nèi)漏為覆膜支架附著部?jī)?nèi)漏，因覆膜支架的近端或遠(yuǎn)端與瘤頸之間未能完全封閉，導(dǎo)致血流持續(xù)性流入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)；Ⅱ型內(nèi)漏為反流性內(nèi)漏，是因腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和其他側(cè)支動(dòng)脈中的血流持續(xù)性反流造成的；Ⅲ型內(nèi)漏是覆膜支架結(jié)構(gòu)破壞引起的內(nèi)漏；Ⅳ型內(nèi)漏為手術(shù)結(jié)束時(shí)血管造影發(fā)現(xiàn)的少量造影劑滲出，系從移植物的孔隙中漏出；Ⅱ型、Ⅳ型內(nèi)漏最常見，大多3個(gè)月自動(dòng)閉合，Ⅰ型內(nèi)漏可用球囊擴(kuò)張。為預(yù)防內(nèi)漏發(fā)生[7]，保持鉚定區(qū)移植物與瘤頸緊密貼合是預(yù)防內(nèi)漏發(fā)生最基本也是最重要的措施，通常選擇口徑大于瘤頸直徑15%～20%的移植物，保持足夠長(zhǎng)度的鉚定區(qū)也是確保移植物和瘤頸貼合的基本條件，目前通常要求鉚定長(zhǎng)度大于1.5cm。

2.5.3 下肢動(dòng)脈栓塞 多為導(dǎo)絲通過瘤體時(shí)觸及瘤體內(nèi)血栓致其脫落，操作越多，血栓脫落的危險(xiǎn)性越大；股動(dòng)脈切開側(cè)血管夾閉時(shí)間過長(zhǎng)；術(shù)中肝素用量不足，內(nèi)支架植入后血小板易在此積聚形成血栓，血栓脫落隨血流運(yùn)行堵塞血管可導(dǎo)致栓塞。表現(xiàn)為肢體疼痛、皮色蒼白、皮溫降抵、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、感覺或運(yùn)動(dòng)障礙。因此，術(shù)中、術(shù)后注意觀察患者下肢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，股動(dòng)脈縫合前檢查穿刺口近、遠(yuǎn)端噴血情況。為預(yù)防血栓形成，術(shù)中靜脈注射肝索使全身肝素化；操作輕柔，避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤體處打袢，采用股動(dòng)脈穿刺口擴(kuò)張法送人覆膜支架系統(tǒng)裝置，縮短夾閉血管時(shí)間；如發(fā)生血栓即選擇性插管至閉塞的下肢動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管注人尿激酶溶栓治療或取栓。

2.5.4 髂動(dòng)脈夾層或穿孔 髂動(dòng)脈迂曲、動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重者，如導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊反復(fù)操作，易致動(dòng)脈夾層或穿孔，因此，術(shù)中注意動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈造影圖像，病人面色、血壓、心率情況，一旦發(fā)生髂動(dòng)脈穿孔協(xié)助醫(yī)生處理，立即放于覆膜支架，對(duì)于穿孔出血者加快輸液，同時(shí)輸血，維持血壓；如出現(xiàn)動(dòng)脈夾層，協(xié)助醫(yī)生放置裸支架。

2.5.5 腎梗塞 為覆膜支架位置過高，堵塞腎動(dòng)脈開口，影響腎臟供血所致。要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，為腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈瘤，近端瘤頸長(zhǎng)度大于1.5～2cm；異常重要的動(dòng)脈如副腎動(dòng)脈必須不在病變的腹主動(dòng)脈內(nèi)。內(nèi)支架釋放前應(yīng)準(zhǔn)確定位，釋放內(nèi)支架前半部分后觀察患者有無腰痛癥狀，如出現(xiàn)腰痛癥狀應(yīng)提示醫(yī)生立即行主動(dòng)脈造影了解內(nèi)支架位置及腎動(dòng)脈供血情況，如內(nèi)支架位置過高應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

2.5.6 腸梗阻 原因?yàn)闄M結(jié)腸以下部位缺血性壞死。表現(xiàn)為腹痛，血樣便。為預(yù)防之，嚴(yán)格掌握禁忌證，如腸系膜下動(dòng)脈是橫結(jié)腸以下部位主要的或是唯一的供血?jiǎng)用}者屬禁忌證。術(shù)后禁食1d，無異常后可進(jìn)食。

2.5.7 截癱 為內(nèi)支架堵塞腰動(dòng)脈開口引起。術(shù)前仔細(xì)觀察影像資料，如脊髓動(dòng)脈來自于腰動(dòng)脈者屬禁忌證。一旦發(fā)生應(yīng)用神經(jīng)生長(zhǎng)因子，加強(qiáng)生活護(hù)理防褥瘡，肢體功能鍛煉。

3 小結(jié)

EVAE是一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短（1～3h），技術(shù)成功率高（達(dá)100% ），術(shù)后恢復(fù)較快，死亡率較低、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合高齡、高危、AAA破裂的患者。本組72例患者，65歲以上占71.4%；腹主動(dòng)脈瘤破裂者11例，介入術(shù)后死亡1例，死亡率為9.09%，比AAA破裂傳統(tǒng)急癥手術(shù)死亡率38.46%[8]低。介入治療是微創(chuàng)性治療方法，但仍可能發(fā)生某些并發(fā)癥，護(hù)理工作過程中必須予以重視，積極預(yù)防，采取周密的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)護(hù)及臟器功能的保護(hù)，主動(dòng)、默契的術(shù)中配合，全面保證了手術(shù)順利進(jìn)行并獲得成功，對(duì)防止并發(fā)癥的發(fā)生也起重要作用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]梁發(fā)啟.血管外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：176-177.

[2]景在平，辛群.腹主動(dòng)脈瘤的治療方法與遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007，11（2）：81-84.

[3]符偉國(guó).腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，20（6）：329-331.

[4]李燕寧.腎下型腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，12（26）：57-58.

[5]李結(jié)媛，吳海華，洪麗霞.腹主動(dòng)脈瘤伴高血壓患者介入治療圍手術(shù)期血壓的護(hù)理干預(yù)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2008，2（8）：273-274.

[6]汪忠鎬，張建，谷涌泉.實(shí)用血管外科與血管介入治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：391-397.

[7]梅志軍，景在平.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)內(nèi)漏處理進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2005，13（9）：250-253.

[8]張春陽(yáng)，郎曉謳，李智，等.13例腹主動(dòng)脈瘤破裂的急救處理[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31（3）：278-280.