脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療研究的現(xiàn)狀與進展

占道祿，林明俠，沈?qū)幗謶c彪，陳 科，蔡文濤，李一波，劉 鍵

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南 海口 570311)

脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療研究的現(xiàn)狀與進展

占道祿，林明俠，沈?qū)幗謶c彪，陳 科，蔡文濤，李一波，劉 鍵

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南 海口 570311)

脊柱結(jié)核的治療是脊柱外科中的重要組成部分，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱結(jié)核的外科治療也逐漸踏上微創(chuàng)的步伐，經(jīng)過前人不懈的努力，取得了令人矚目的成效。本文就脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢做一綜述。

脊柱結(jié)核；微創(chuàng)；治療；進展

1 脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療的原理概況

脊柱結(jié)核治療的目的主要包括以下五方面：控制感染、清除結(jié)核病灶、矯正或預(yù)防脊柱畸形、重建脊柱穩(wěn)定性、保留和恢復(fù)神經(jīng)功能[2]。而隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，前人工作的不斷累積，微創(chuàng)治療的理念得以逐漸滲透至以上各個環(huán)節(jié)。

詹子睿等[3]研究表明：增加病灶局部抗結(jié)核藥物濃度可以提高抗結(jié)核效果，而局部灌注沖洗病灶，抗結(jié)核藥物濃度可達全身給藥濃度的數(shù)百倍，甚至可以殺死病灶內(nèi)的血漿藥物濃度下的耐藥結(jié)核桿菌。關(guān)于胸腔鏡、腹腔鏡、鼻內(nèi)鏡等輔助治療下進行的脊柱結(jié)核病灶清除手術(shù)則是順應(yīng)了微創(chuàng)外科的發(fā)展而衍生至骨科的微創(chuàng)技術(shù)，其借助醫(yī)學(xué)影像、顯微內(nèi)鏡及特殊手術(shù)器械完成手術(shù)操作，相比傳統(tǒng)開放性手術(shù)，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、圍手術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點得以凸顯[4-5]。

2 脊柱微創(chuàng)治療的手術(shù)適應(yīng)證

國內(nèi)張西峰等[6]總結(jié)了脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療適應(yīng)證：(1)脊柱結(jié)核伴膿腫、死骨、空洞形成，且無明顯神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎結(jié)核患者；(2)神經(jīng)功能Frankel分級C級以下(包括C級)的胸椎結(jié)核患者；(3)開放手術(shù)后復(fù)發(fā)、竇道形成的脊柱結(jié)核患者；(4)無法耐受外科大手術(shù)的脊柱結(jié)核患者；(5)單純椎體內(nèi)結(jié)核；(6)合并輕度、可逆神經(jīng)壓迫癥狀者。同時強調(diào)，對于椎管內(nèi)骨性壓迫，存在顯著后凸畸形者，因微創(chuàng)手術(shù)無法達到滿意減壓及矯形的目的，仍需依靠開放手術(shù)以彌補。

臨床工作中疾病有其個體化的特點，故脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療手術(shù)適應(yīng)證的把握有時仍是脊柱外科專科醫(yī)生在臨床工作中面對的最大的困惑，而隨著微創(chuàng)外科手術(shù)器械及技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證必仍將逐漸拓展[7]。

3 脊柱結(jié)核微創(chuàng)外科的分類與手術(shù)方式

脊柱結(jié)核微創(chuàng)外科的內(nèi)容包括：脊柱結(jié)核經(jīng)皮穿刺、置管引流、沖洗；脊柱結(jié)核的內(nèi)鏡手術(shù)治療；脊柱結(jié)核微創(chuàng)小切口，病灶清除重建術(shù)等[8]。

3.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入治療 該微創(chuàng)治療方法已開展多年，并已多次被研究驗證在部分脊柱結(jié)核患者中是一種行之有效的治療手段。Dinc等[9]研究表明，CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮灌注引流術(shù)是治療髂腰肌寒性膿腫的一種安全有效的術(shù)式，而國內(nèi)張西峰等[10]所報道的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸腰椎結(jié)核病灶清除局部化療的治療方法，以其創(chuàng)傷小、安全有效，且操作相對簡單，受到越來越多骨科醫(yī)師的推崇。該方法能較準(zhǔn)確定位膿腫的位置與范圍，椎管受累程度，便于手術(shù)操作及手術(shù)效果的對比，同時顯著提高病灶局部抗結(jié)核藥物濃度，起到持續(xù)有效抗結(jié)核的作用。夏國強等[11]研究結(jié)果亦表明CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管沖洗引流化療治療脊柱結(jié)核是一種操作簡便、安全有效、創(chuàng)傷很小的介入治療方法，二者的結(jié)論相符合，尤其對于無法耐受開放性手術(shù)的全身狀況不佳的老年患者，該方法不失為一種明智的選擇。

3.2 內(nèi)鏡輔助下手術(shù) 自Mack等[12]在1993年率先將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于脊柱手術(shù)以來，該技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。而用于脊柱結(jié)核手術(shù)治療的胸腔鏡技術(shù)經(jīng)多年發(fā)展已較為成熟，研究表明使用該方法治療胸椎結(jié)核優(yōu)良率可達90%[13]，相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)或后外側(cè)入路手術(shù)，其在術(shù)中術(shù)后出血量、手術(shù)切口長度、患者主觀疼痛程度及住院時間等方面顯現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢。但該手術(shù)方式對術(shù)者要求高，學(xué)習(xí)曲線長，需要多科室合作，設(shè)備亦較昂貴，這些因素均限制了它的推廣。腹腔鏡輔助下手術(shù)治療腰椎結(jié)核可分為三大類：傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)、單孔腹腔鏡技術(shù)、改良腹腔鏡技術(shù)，它可提供清晰的手術(shù)操作視野，有利于手術(shù)部位的顯露分離，使微創(chuàng)前提下的椎體病灶清除、植骨及重建手術(shù)成為可能。唐勇等[14]的研究表明，經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下進行腰椎結(jié)核前路病灶清除、植骨及內(nèi)固定術(shù)是一種安全有效的治療手段。但同時由于目前尚無專門針對腹腔鏡設(shè)計的內(nèi)固定器械，腹腔鏡下內(nèi)固定物置入較為困難，固定不牢靠則易出現(xiàn)松動，植骨塊移位等并發(fā)癥。這個問題尚留待手術(shù)器械的不斷更新、發(fā)展來解決[15]。鼻內(nèi)鏡輔助病灶清除聯(lián)合后路固定治療上頸椎結(jié)核的研究已有報道[16]，該方法為脊柱結(jié)核的內(nèi)鏡輔助治療提供了一種新的可能。

3.3 脊柱結(jié)核前路/后路微創(chuàng)小切口內(nèi)固定，前路病灶清除植骨術(shù) 后路小切口微創(chuàng)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)隨著醫(yī)療器械的發(fā)展已成為現(xiàn)實，它能有效減少出血，減少腰背肌的損傷，減少了前路病灶清除的范圍，做到“囊內(nèi)清除”即可，同時依靠一些特殊器械，甚至能一定程度上以微創(chuàng)的方式矯正后凸畸形[17-18]。國內(nèi)郭龍等[19]的研究表明采用一期后路微創(chuàng)內(nèi)固定前路病灶清除植骨融合治療胸腰椎結(jié)核，創(chuàng)傷較小，可以有效矯正后凸畸形，同時避免內(nèi)固定物與結(jié)核病灶直接接觸，是脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療中重要的組成部分。Ha等[20]的研究表明，結(jié)核桿菌對金屬內(nèi)置物的粘附性小，在其表面形成的生物膜薄，增殖力弱，故認為內(nèi)固定物與結(jié)核病灶直接接觸是相對安全的。在該前提下，詹世強等[21]借助Syn Frame拉鉤的微創(chuàng)小切口進行胸腰椎前柱重建為脊柱結(jié)核患者經(jīng)前路三維直視下重建脊柱穩(wěn)定性提供了較安全的途徑，同時亦能達到經(jīng)同一切口充分病灶清除、減壓的目的。張宏其等[22]在上胸椎結(jié)核患者中施行后路病灶清除，植骨融合，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)的相關(guān)研究，將病灶清除及內(nèi)固定的手術(shù)切口均集中于脊柱后路，減少了手術(shù)暴露帶來的損傷，同時亦能取得確切的手術(shù)效果，是脊柱結(jié)核微創(chuàng)小切口手術(shù)治療的重要補充。

4 脊柱結(jié)核開放手術(shù)治療中的微創(chuàng)思維

微創(chuàng)的觀點主張盡可能步驟簡單、損傷減小而又能療效確切的治療疾病。在脊柱結(jié)核的治療中，其具體表現(xiàn)為僅僅去除導(dǎo)致神經(jīng)壓迫的因素，矯正脊柱畸形，而不需要徹底清除病灶，甚至有時是以犧牲正常椎體生理序列及負荷強度為代價的全病椎切除，同時提高病灶內(nèi)局部藥物濃度亦可達到治療和防止復(fù)發(fā)的目的。以此為原則，對部分患者，可將手術(shù)方式盡可能簡化，病灶清除椎體重建手術(shù)改為單純病灶清除術(shù)或椎管減壓術(shù)，前后路聯(lián)合手術(shù)改為單純后路或單純前路手術(shù)。在提高了局部藥物濃度的前提下，微創(chuàng)思維為脊柱結(jié)核的手術(shù)治療提供了更多的可能性[23-24]。

5 結(jié)語

脊柱結(jié)核的治療手段多種多樣，而微創(chuàng)治療作為其中重要的組成部分，它以其無可替代的損傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，代表了脊柱外科手術(shù)治療的一種發(fā)展趨勢，且微創(chuàng)思維為脊柱結(jié)核的開放性手術(shù)提供了更多的想象空間。但同時微創(chuàng)手術(shù)對于脊柱結(jié)核的治療仍有一定的局限性，尚不適用于嚴重脊柱畸形及有明顯神經(jīng)脊髓壓迫癥狀的患者，且對術(shù)者手術(shù)水平和硬件設(shè)施要求較高，這些問題尚留待我們廣大脊柱外科醫(yī)務(wù)工作者進一步去研究解決。

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R529.2

A

1003—6350（2014）02—0230—03

占道祿。E-mail：85796852@qq.com物治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療，其中微創(chuàng)手術(shù)治療做為一種損傷小而又行之有效的治療方法，越來越為廣大骨科醫(yī)務(wù)工作者所重視。

2013-08-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0086

結(jié)核病作為目前全球單因致死率最高的傳染性疾病，其嚴重危害人類健康，其中骨關(guān)節(jié)結(jié)核約占結(jié)核病的13%，而脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[1]。由其造成的椎體破壞、塌陷，引發(fā)患者致殘、致畸，嚴重影響病患的生活質(zhì)量。

目前針對脊柱結(jié)核的治療方法可分為三大類：藥