漂浮膝的圍手術(shù)期護(hù)理

張翠琴

（浙江省衢州人民醫(yī)院，浙江衢州324000）

漂浮膝是指同側(cè)股骨干和脛骨干或相鄰的干骺端骨折引起的整段膝關(guān)節(jié)漂浮或連枷狀。多為高能量、高暴力損傷，創(chuàng)傷嚴(yán)重，合并癥、并發(fā)癥多［1］。如何做好漂浮膝圍手術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)，是臨床護(hù)理關(guān)注的問(wèn)題。我院對(duì)15例漂浮膝患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2011年8月～2013年10月共收治漂浮膝損傷患者15例，男8例，女7例，年齡28～65歲，平均45.5歲，左側(cè)9例，右側(cè)6例。致傷原因：車(chē)禍傷10例，高處墜落傷4例，重物砸傷1例。合并內(nèi)臟損傷5例，顱腦損傷1例，其中急診手術(shù)10例。所有患者均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2 結(jié)果 本組15例患者經(jīng)積極圍手術(shù)期護(hù)理，全部愈合，隨訪12～36個(gè)月，平均22個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定按Karlstrom及Olerud［2］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)10例，良3例，可2例，優(yōu)良率86.67%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察 漂浮膝損傷患者入院時(shí)傷勢(shì)嚴(yán)重、病情急，創(chuàng)傷性、失血性休克發(fā)生率極高。治療上應(yīng)以搶救生命為主，積極處理合并傷。醫(yī)護(hù)人員相互配合，對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)體檢，迅速對(duì)傷情作出判斷，盡量減少搬動(dòng)病人，妥善固定傷肢。立即監(jiān)測(cè)患者生命體征，保持呼吸道通暢，予吸氧，迅速建立靜脈通道，及時(shí)遵醫(yī)囑給藥、輸液、輸血，補(bǔ)充血容量，維持電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)尿量并評(píng)估腎灌流量及補(bǔ)液是否合適。同時(shí)密切觀察患者神志、意識(shí)、面色、瞳孔、表情、皮膚溫度與濕度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。本組1例患者合并創(chuàng)傷性休克，迅速建立兩條以上有效的靜脈通道，且以上肢為佳，在第一個(gè)30min內(nèi)輸入平衡液1 000～2 000ml，然后低分子右旋糖酐、全血、血漿等加速輸液。同時(shí)采取休克臥位，給予高流量氧氣吸入，積極做好病人保暖措施，如提高病室溫度、增加蓋被、給液體適當(dāng)加溫（不超過(guò)40℃）等。經(jīng)過(guò)迅速擴(kuò)充血容量和相關(guān)措施配合，患者休克逐漸得到糾正。

2.1.2 心理疏導(dǎo) 漂浮膝損傷病人多為高暴力致傷，創(chuàng)傷重，疼痛劇烈。病人對(duì)治療、預(yù)后缺乏認(rèn)知，常表現(xiàn)為痛苦、煩躁、恐懼、焦慮等不良心理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)多關(guān)心、多安慰，耐心解釋?zhuān)共∪肆私獠∏椋瑫r(shí)可介紹以往手術(shù)成功的病例，解除病人的緊張感和思想顧慮，積極配合治療與護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位管理 術(shù)后給予平臥、屈膝15°，患肢抬高，使膝關(guān)節(jié)及小腿高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕術(shù)后腫脹。注意避免患肢內(nèi)旋、外展，避免健肢及其他重物壓迫。密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足趾活動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.2 疼痛管理 本組患者術(shù)后均采用Wong－Banker面部表情量表法，該方法用6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來(lái)表達(dá)疼痛的不同程度［3］。本組患者均遵循預(yù)防性止痛的原則，遵醫(yī)囑采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果一般可持續(xù)48h，是目前較理想的鎮(zhèn)痛方式。術(shù)后24h，6例患者疼痛＜4分，9例患者疼痛評(píng)分≥4分。當(dāng)疼痛＜4分時(shí)，可配合放松療法、轉(zhuǎn)移或分散病人的注意力等護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，從而使患者提高對(duì)疼痛的耐受力，獲得良好的效果。當(dāng)疼痛≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mg口服，每日2次緩解疼痛，效果滿意。

2.2.3 合并傷的觀察與護(hù)理

2.2.3.1 骨筋膜室綜合征 骨筋膜室綜合征是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病，初期癥狀可能不明顯，但病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)處理將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。臨床表現(xiàn)以局部癥狀最為突出，最早期癥狀為創(chuàng)傷后肢體劇烈、持續(xù)性脹痛或燒灼痛，傳向遠(yuǎn)端，并進(jìn)行性加重。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢局部癥狀，認(rèn)真聽(tīng)取和分析患者主訴，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。本組病例由于觀察及時(shí)，脫水劑合理應(yīng)用，未發(fā)生骨筋膜室綜合征。

2.2.3.2 脂肪栓塞綜合征 脂肪栓塞是漂浮膝損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，脂肪栓塞的發(fā)生是由于漂浮膝損傷后脂肪栓子隨血流進(jìn)入肺、腦、腎等器官造成栓塞，其中以肺部、腦部常見(jiàn)，表現(xiàn)為突然發(fā)生的呼吸困難和無(wú)顱腦損傷情況下出現(xiàn)意識(shí)障礙。多發(fā)生于傷后1～3d，故損傷早期應(yīng)及時(shí)抗休克、吸氧，改善低氧狀態(tài)，嚴(yán)密觀察呼吸情況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。并應(yīng)用激素預(yù)防；搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，傷肢做到確實(shí)有效的制動(dòng)，減少局部損傷，以減少脂肪進(jìn)入血液的可能。本組1例患者并發(fā)脂肪栓塞綜合征，在傷后28h突然出現(xiàn)神志恍惚，隨即意識(shí)喪失，呼吸窘迫，大汗淋漓，心動(dòng)過(guò)速，血氧飽和度下降，立即給予面罩高流量吸氧，氧流量5～6L／min，使動(dòng)脈血氧分壓維持在70～80mmHg以上，配合醫(yī)生靜脈使用激素、白蛋白，輸血等綜合處理。加強(qiáng)病情觀察，監(jiān)測(cè)生命體征，記錄24h出入量。經(jīng)過(guò)7d的綜合治療和護(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)。

2.2.4 康復(fù)鍛煉 康復(fù)鍛煉貫穿著整個(gè)治療過(guò)程，早期功能鍛煉可減輕患肢腫脹，防止關(guān)節(jié)粘連、攣縮、僵硬，有效提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本組患者康復(fù)鍛煉的方法：（1）術(shù)后麻醉消失后即鼓勵(lì)患者開(kāi)始主動(dòng)行背伸踝關(guān)節(jié)、收縮股四頭肌、持續(xù)5s后放松，每次20下，每下達(dá)最大活動(dòng)度，每日3～4次；（2）術(shù)后5d有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定前提下和切口滲血停止后，遵醫(yī)囑行患肢多功能下肢康復(fù)器（CPM）被動(dòng)伸屈膝鍛煉，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度從伸0°屈30°開(kāi)始，每日2次，每次30～60min；屈膝角度每3～5d增加10°。先從小角度、短時(shí)間開(kāi)始，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。CPM機(jī)是用來(lái)暫時(shí)過(guò)渡的被動(dòng)功能活動(dòng)，在使用CPM機(jī)鍛煉的間隙，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉；（3）拆線后即行不負(fù)重狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)和直腿抬高訓(xùn)練；（4）術(shù)后1.5～2個(gè)月，復(fù)查X線片顯示骨折固定牢固，骨折愈合良好，可持雙拐輕微負(fù)重訓(xùn)練。2個(gè)月后，可棄拐恢復(fù)正常生活，但身旁一定要有人陪護(hù)，以免跌倒摔傷。在整個(gè)康復(fù)鍛煉過(guò)程中，以不感到疲勞為度，動(dòng)作要輕柔，不可用力過(guò)猛過(guò)快，幅度由小到大，循序漸進(jìn)。

3 小結(jié)

漂浮膝損傷多為高能量損傷，由于創(chuàng)傷的嚴(yán)重性，失血量較大，為提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥或合并癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)，必須加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，特別要做好以下幾方面的護(hù)理：（1）嚴(yán)密觀察病情，損傷早期應(yīng)高度警惕創(chuàng)傷性休克、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征等，熟悉其臨床表現(xiàn)特征，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療；（2）加強(qiáng)術(shù)前心理疏導(dǎo)，使患者積極配合手術(shù)治療；（3）術(shù)后護(hù)理要及時(shí)，精心的術(shù)后護(hù)理和早期合理的康復(fù)指導(dǎo)是提高手術(shù)成功率和降低致殘率的有效保證。

［1］ 王戰(zhàn)朝，張智敏.膝部損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：280－286.

［2］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1433.

［3］ 申萍，施毅.用面部表情量表法評(píng)估疼痛［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1998，17（3）：127.