兩種不同金屬內固定物治療老年不穩定型骨質疏松性股骨粗隆間骨折的效果評價

李立平 楊海波 孫劍虹 李 元

首都醫科大學附屬復興醫院骨科，北京 100038

近年來隨著人口老齡化加速，股骨粗隆間骨折發病率逐年上升[1]。其主要發生于老年人，如采取保守治療，需要長期臥床，易導致墜積性肺炎、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發癥，威脅患者生命[2]。因此目前臨床上對于股骨粗隆間骨折，尤其是不穩定型骨折，多主張積極手術治療，力爭早起負重活動[3]。 亞洲型髖關節髓內釘（Asian intramedullary hip screw，ASIAN IMHS）和InterTan 系統因其創傷小，操作簡便，目前在臨床上已被廣泛應用。本研究回顧性分析自2011 年1 月～2014 年1 月于首都醫科大學附屬復興醫院分別采用亞洲型髖關節髓內釘和InterTan 系統兩種金屬植入物治療的78 例老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①老年患者，年齡65 歲及以上，伴骨質疏松癥或脆性骨折；②不穩定型股骨粗隆間骨折，按Tronzo-Evans 分型為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ三類型；③新鮮骨折，未合并身體其他部位骨折；④術前進行麻醉風險評估，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）評級為3 級或以下；⑤非病理性骨折；⑥精神正常，配合治療；⑦經醫院倫理委員會通過，患者同意參與并簽署知情同意書。經篩選后共計78 例，其中男25 例，女53 例。 根據所采用手術方式分為兩組，采取亞洲型髖關節髓內釘固定為ASIAN IMHS 組，采取InterTan 系統內固定為InterTan 組。其中ASIAN IMHS 組47 例，男14 例，女33 例，年齡65～96 歲，平均（82.3±11.5）歲。InterTan 組31 例，男10 例，女21 例，年齡65～93 歲，平均（83.1±12.3）歲。 術前準備時間1～7 d，平均3.5 d。 兩組患者在年齡、性別等方面比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 術前準備

術前積極治療合并內科疾病。入院第1 天起給予抗凝及抗骨質疏松治療至術日。 術前0.5～2 h 常規靜脈使用抗生素預防感染。 術前拍攝髖部X 線片，測量患側及對側頸干角、股骨近端髓腔寬度及股骨前弓角度，并行骨密度檢查。

1.3 手術方法

均采取全麻，麻醉生效后，取仰臥位。雙下肢置于牽引床上，通過牽引患肢使骨折閉合復位，C 型臂透視下見骨折復位滿意后，消毒鋪巾，于股骨大粗隆頂點略偏上取縱行切口，長4～6 cm，鈍性分離臀中肌，暴露大粗隆頂點，在大粗隆頂點內側向股骨髓腔中插入導針，C 型臂透視見導針位于髓腔軸線上， 插入軟組織保護套筒，沿導針開髓，向髓腔中插入主釘至合適深度。 ASIAN IMHS 組：安裝近端瞄準器，向股骨頸中央偏下位置打入導針，至關節面5～10 mm 停止進針，沿導針擴孔，測深，置入頭釘1 枚，再次透視確定位置滿意后，定位螺釘鎖定，遠端擰入合適長度鎖釘1～2 枚，安裝尾帽。 InterTan 組：應用導向系統向股骨頸打入導針，測量導針長度，下方釘孔插入防旋刀片，擴孔后置入合適長度的拉力螺釘，退出防旋刀片，置入加壓螺釘，根據骨折移位情況調整骨折處的加壓程度，遠端在組合套件下置入遠端鎖釘。沖洗切口，查無活動性出血，逐層縫合切口。 兩組患者均未放置引流管。

1.4 術后處理

術后12 h 后低分子肝素抗凝治療，24 h 內常規靜脈使用抗生素預防感染。 鼓勵患者積極功能鍛煉，盡可能早期下地活動，根據自身情況確定負重活動時間。出院后定期復查，告知功能鍛煉具體方法，并囑其堅持門診抗骨質疏松治療。

1.5 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、末次隨訪時髖關節Harris 評分，以及并發癥發生情況。 Harris 髖關節評分包括疼痛、功能、畸形及運動范圍四方面。 總分100 分，得分＞90 分為優，80～90分為良，70～＜80 分為一般，＜70 分為差，分值越高，說明髖關節功能越好，相反則功能越差[4]，優良率＝（優+良）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者隨訪情況、手術時間、術中失血量及骨折愈合時間比較

78 例患者中，5 例未能完全隨訪，其中3 例隨訪過程中因其他系統慢性疾病死亡，2 例退出隨訪。73 例患者獲得完全隨訪，隨訪率為93.6%。ASIAN IMHS 組43 例，InterTan 組30 例，隨訪6～21 個月，平均13.5 個月。 InterTan 組手術時間短，出血量較少，與ASIAN IMHS 組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中失血量及骨折愈合時間比較（）

表1 兩組患者手術時間、術中失血量及骨折愈合時間比較（）

注：與ASIAN IMHS 組比較，*P ＜0.05

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2.2 兩組患者Harris 評分及并發癥發生情況比較

兩組髖關節功能Harris 評分優良率比較差異無統計學意義（P ＞0.05）（表2）。 并發癥方面，ASIAN IMHS 組1 例隨訪時發生股骨頭切出，后行人工股骨頭置換術，InterTan 組1 例患者術中主釘置入過程中發生內固定遠端股骨干裂紋骨折，延遲下地時間后自行愈合，均無切口感染、內固定斷裂及髖內翻等其他并發癥發生，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

表2 兩組患者Harris 評分情況比較（例）

3 討論

隨著人口老齡化加速，老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折逐年增多，內固定材料也不斷創新與改進，每一種內固定材料都有其優勢和劣勢。目前常用內固定材料大致可分為髓外固定及髓內釘固定兩類。髓外固定中動力髖螺釘（DHS）最具代表性，曾廣泛應用于治療股骨粗隆間骨折，但因Tronzo-Evans 分型Ⅲ、Ⅳ型骨折股骨頸內側皮質破壞， 壓力無法通過股骨距傳導，易導致骨折不愈合或畸形愈合，因此多用于穩定型骨折，同時髓外固定創傷多較大，暴露相對廣泛，往往破壞骨折端血運，并易導致感染[5-6]。 髓內固定包括Gamma 釘、亞洲型髖關節髓內釘（IMHS）、股骨近端交鎖髓內釘（PFN）、InterTan 系統等[7-9]。對于不穩定股骨粗隆間骨折，髓內釘固定具有重心近、力臂短等優勢，提高了內固定系統的抗剪切力，有效防止骨折遠端向內移位，降低骨折術后并發癥的發生率，同時髓內固定創傷一般較小，對骨折血運破壞較少，有利于骨折愈合，降低感染風險。 同時髓內固定術后患者可早期活動，可減少壓瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等長期臥床所致并發癥的發生，對老年患者而言具有更重要的意義[10]。

亞洲型髖關節髓內釘是基于亞洲人體解剖特點設計的髓內固定系統，其主要結構包括主釘、定位螺釘、拉力螺釘、尾帽及遠端鎖定釘5 個部分構成。主釘近端有4°外翻角，直徑16.25 mm，較其他髓內釘系統直徑小，方便插入股骨髓腔，同時盡量避免破壞股骨近端骨質，拉力螺釘由滑動螺釘和套筒兩部分構成，二者合為一體，擰入前可根據實際測深調節至合適長度。 鎖定定位螺釘后可將套筒鎖死，可有效阻止骨折端旋轉，同時套筒配合滑動螺釘，使力學傳導呈逐步遞減分散趨勢，起到抗旋、加壓及穩定的作用，是拉力螺釘和髓內固定技術的結合。亞洲型髖關節髓內釘為治療股骨粗隆間骨折的有效方式，但同時也需注意，拉力螺釘在股骨頸內盡量位于中下位置，避免負重后股骨頭切出；股骨近端避免過度擴髓，盡量保留正常骨質；對于不穩定骨折合并骨質疏松癥，遠端鎖定釘應選擇靜力孔，或靜力孔、動力孔兩顆螺釘同時固定[11-12]。

InterTan 系統是新一代股骨近端髓內釘固定系統，其主釘采用梯形橫截面設計，增加了髓內釘在髓腔內的抗旋穩定性，遠端音叉式開槽，有效地避免了應力過于集中，更符合生物力學要求，降低假體周圍骨折的發生率。 兩枚頭釘聯合鎖定是InterTan 的獨創性設計，上方頭釘為直徑11 mm 拉力螺釘，下方頭釘為7 mm 加壓螺釘，這種交鎖雙釘組合在頭頸部形成橢圓形結構，起到抗旋穩定作用，同時也完全避免了“Z”效應，在擰入下方較細的加壓螺釘時，由于兩枚頭釘相互耦合，可將旋轉力轉換為軸向壓力，使骨折端得到有效加壓，促進骨折愈合。 這種耦合雙釘設計降低了兩枚頭釘在股骨頸內的空間，盡可能減少了對股骨頭血供的破壞[13-14]。 相對于亞洲型髖關節髓內釘，InterTan 系統在抗旋轉穩定性及加壓效果方面具有更大的優勢，對于不穩定型股骨粗隆間骨折，理論上可獲取更好的效果。

值得注意的是，InterTan 是基于歐美人種骨骼特點所設計，目前臨床上使用的均為歐美型，尚未推出亞洲型。 亞洲人種體形多較矮，而且股骨前弓相對較大，同亞洲型髓內釘相比，在敲入InterTan 主釘時，主釘末端容易沖擊股骨前弓角度較大處周圍皮質，增加主釘插入難度，甚至造成股骨干骨折。 本研究術中發生1 例內固定遠端股骨干裂紋骨折，未完全斷裂，延遲下地時間后骨折自行愈合。 因此，術前應對患者體形及影像學檢查充分評估，根據其骨折類型、股骨長度、髓腔大小、前弓角度等，選擇合適的手術方式及內固定材料，在獲得最佳治療效果的同時，盡量避免或減少手術并發癥。 此外，老年患者多合并嚴重骨質疏松癥，在處理骨折的同時，應長期抗骨質疏松治療[15-17]。

InterTan 系統作為新一代內固定材料，依靠其優良的穩定性，有效提高了不穩定型股骨粗隆間骨折的治愈率，其獨特設計為臨床醫生帶來許多新的治療理念，本研究為小樣本病例的短期回顧性研究，有一定局限性，其遠期效果尚需更多病例長期隨訪實證。 亞洲型髖關節髓內釘和InterTan 系統均為治療老年不穩定型骨質疏松性股骨粗隆間骨折的有效手段，InterTan 操作更為簡便，對于一般情況較差的患者更為適用。

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