我院2013 年7～12 月糖皮質激素類藥物使用分析

盧協勤 王 萍 蔡惠惠 姚 禎

1.南京醫科大學第二附屬醫院，江蘇南京 210011；2.南京醫科大學藥學院，江蘇南京 210029

糖皮質激素是由腎上腺皮質中束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質醇（cortisol），能夠調節糖、脂肪和蛋白質的生物合成和代謝，超生理劑量的糖皮質激素具有抑制免疫應答、抗炎、抗毒、抗休克作用[1]。糖皮質激素治療的疾病包括呼吸系統疾病、 腫瘤及癌癥、耳鼻喉疾病、自身免疫系統疾病、造血系統疾病、肌肉骨骼疾病、肝膽腎臟疾病、相關術后并發癥等[2]，廣泛應用于臨床多個專科。由于糖皮質激素在臨床的廣泛使用，也出現了不合理使用、濫用糖皮質激素現象，由此導致較多不良反應甚至藥源性疾病，如脂質代謝和水鹽代謝紊亂等，增加治療的難度[3]。口服和靜脈糖皮質激素，可產生血糖升高、骨代謝異常、免疫抑制等不良反應[4]，因此，正確、合理應用糖皮質激素是提高療效、減少不良反應的關鍵。 2010 年原衛生部下發了《醫院處方點評管理規范（試行）》衛醫管發〔2010〕28 號[5]，提出醫療機構必須對特定的藥物（如激素）的使用情況進行專項點評。為了了解醫院糖皮質激素的使用情況，為合理用藥提供參考，本研究對南京醫科大學第二附屬醫院 （以下簡稱 “我院”）2013 年7～12月糖皮質激素臨床的使用情況進行了統計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

糖皮質激素的使用數據來自于我院藥品管理系統的銷售數據，包括科室、藥品名稱、規格、銷售數量、銷售金額等。 抽取2013 年7～12 月每月16 號的門急診處方，對全身性使用和局部使用糖皮質激素的門急診處方進行統計，統計內容包括：患者姓名、年齡、診斷、用藥品種、用法用量等。隨機抽取2013 年7～12 月全身性使用糖皮質激素的住院病歷100 例，統計內容包括：患者的基本信息（病歷號、姓名、科別、診斷、過敏史、圍術期時間、體溫、血象等）、藥物治療信息（適應證、品種選擇、給藥方案、不良反應等）。

1.2 方法

采用世界衛生組織推薦的限定日劑量（DDD）方法，DDD 值取自世界衛生組織藥物統計方法學合作中心編制的《藥品的解剖學治療學化學分類索引及規定日劑量》[6]，未列出品種參照《中國藥典·臨床用藥須知》（2010 年版）、《新編藥物學》（第17 版） 及藥品說明書并結合臨床用藥習慣確定DDD 值。 用藥頻度（DDDs）＝某藥的消耗量/該藥的DDD 值。 DDDs 可用來衡量藥物的使用頻率，值越大，說明該藥的用藥頻率越大。銷售金額與DDDs 排序的比值（排序比）代表藥物費用的合理程度， 比值越接近1， 表明金額與DDDs 同步性越好，費用亦越合理；比值＞1 的藥品一般表明其價格相對便宜， 使用率較高而費用較低，比值＜1 則相反[7]。

1.3 評價依據

參考原衛生部《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則[8]》（簡稱《指導原則》）及《醫院處方點評管理規范（試行）》有關規定，主要從6 個方面（適應證、品種選擇、用法用量、療程、配伍、分級管理）對門診處方和住院醫囑進行合理性評價。對超說明書用法同時參考中國知網（CNKI）中國期刊網全文數據庫和維普全文電子期刊網檢索文獻及牛津循證醫學中心提出的證據分級系統（OCEBM）評價是否有循證醫學證據支持[9]。

2 結果

2.1 全身性糖皮質激素類藥物的品種及銷售情況

我院口服糖皮質激素的劑型包括（按抗炎強度由弱到強）：醋酸潑尼松片、甲潑尼龍片、醋酸地塞米松片；注射劑型包括（按抗炎強度由弱到強）：注射用氫化可的松琥珀酸鈉、醋酸潑尼松龍注射液、氫化潑尼松注射液（贛鷹）、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松）、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）、醋酸曲安奈德注射液、地塞米松磷酸鈉注射液、復方倍他米松注射液（得寶松）；吸入劑型包括：吸入布地奈德（普米克令舒）、丙酸氟替卡松鼻氣霧劑（輔舒良）、沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）；皮膚、眼、耳鼻喉外用制劑包括：糠酸莫米松乳膏（艾洛松）、曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）、鹵米松/三氯生乳膏（新適確得）、復方曲安奈德乳膏（復方康納樂霜）、地塞米松搽劑、氟米龍滴眼液（氟美童）、妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）、糠酸莫米松鼻噴霧劑。

表1 可看出，甲潑尼龍片（美卓樂）、醋酸曲安奈德注射液排序比等于1， 這兩個品種的銷售金額和DDDs 同步性好， 費用亦合理。 地塞米松磷酸鈉注射液、醋酸地塞米松片、醋酸潑尼松片、醋酸潑尼松龍注射液的排序比＞1， 說明以上藥物符合患者用藥需求，使用頻率較高而價格適中， 受到醫師和患者的歡迎。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松）、氫化潑尼松注射液（贛鷹）、甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針（甲強龍）、復方倍他米松注射液（得寶松）、注射用氫化可的松琥珀酸鈉排序比均＜1，提示其價格偏貴，使用頻率不高而費用偏高，其價格需要進一步調控。

2.2 門急診全身性糖皮質激素類藥物科室銷售情況

2013 年7～12 月門診科室糖皮質激素類藥物銷售金額排名前15 位的科室分布見表2。

由表2 可見， 排名位于前3 名的科室分別是：兒科，內科、急診科，腎科、血透室，與科室疾病譜相關。兒科疾病中的支氣管肺炎、支氣管哮喘；內科、急診科中的呼吸系統疾病，如慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等；腎科疾病，如慢性腎炎等，都有指南推薦使用糖皮質激素，且有的疾病需要長期使用激素控制病情。

表1 2013 年7～12 月全身性使用糖皮質激素銷售金額及用藥頻度統計

表2 2013 年7～12 月門急診全身性糖皮質激素類藥物科室銷售情況

2.3 糖皮質激素類藥物在門急診各科的處方比例情況

隨機抽取的2013 年7～12 月每月16 日的門急診處方共37 082 張， 全身性使用和局部使用糖皮質激素類藥物的處方數為772 張，使用率為2.08%，低于文獻報道的8.01%[10]。 糖皮質激素類藥物門診各科室處方數排名前15 位科室見表3。

由表3 可看出，糖皮質激素類藥物的使用主要集中在兒科（處方比例占44.17%）、皮膚科（占14.64%）、內科（占10.1%）。 兒科主要用于支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘的治療；皮膚科主要用于治療皮炎、過敏、濕疹等。

2.4 門急診糖皮質激素類藥物使用分布情況

2.4.1 診斷及用途分布 共點評門急診處方772 張，其中包括使用注射劑和口服藥566 張，使用外用藥194張，以及12 張不合理處方。 門急診全身性糖皮質激素類藥物處方應用分布情況見表4。 門急診外用糖皮質激素類藥物處方應用分布見表5。

表3 門急診使用糖皮質激素類藥物科室處方比例

由表4 可見，糖皮質激素類藥物注射、口服制劑主要用于感染性疾病、呼吸系統疾病、過敏反應性疾病、發燒、耳鼻喉疾病等。急、慢支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道感染、喉炎、化膿性扁桃體炎、咽炎、急性會厭炎這幾類疾病以退熱、 抗炎為主要治療目的。

由表5 可見，外用糖皮質激素類藥物主要用于眼科、骨科、皮膚科疾病和耳鼻喉科疾病，其中，處方張數最多的是皮炎，以抗過敏為主要治療目的。 糖皮質激素能穩定溶酶體膜，抑制水解酶的釋放，并且可抑制炎性物質的釋放，故用于各種類型的炎性反應和炎癥的各個階段[11]。

2.4.2 門診患者用藥合理性分析 按照《指導原則》和《北京市醫療機構處方專項點評指南》[12]，糖皮質激素藥的正確、 合理使用取決于適應證掌握是否準確、品種及給藥方案是否正確合理。 經點評后發現，772 張門急診處方中有12 張不合理處方，占2.6%。 存在的問題主要有：診斷與用藥不符、無指征用藥，有2 例，診斷為高血壓或冠心病患者使用了激素。適應證不適宜有10 例， 調查發現兒科診斷為上呼吸道感染或扁桃體炎的患兒因發熱，使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松）或地塞米松注射液以控制體溫。感染所致發熱，如無特殊情況，可采取其他措施如物理降溫等對癥處理，而不推薦持續激素治療，以防止不良反應的發生；上呼吸道感染大多由病毒引起，糖皮質激素對病毒引起的疾病一般作用較弱， 因其免疫抑制作用，病毒性感染應慎用。糖皮質激素是一類臨床適應證尤其是相對適應證較廣的藥物，但是，臨床應用的隨意性較大， 未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用較為普遍。兒童長期應用糖皮質激素更應嚴格掌握適應證和妥當選用治療方法。應根據年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定糖皮質激素治療方案，更應注意密切觀察不良反應。

表4 門急診全身性糖皮質激素類藥物處方應用分布

表5 門急診外用糖皮質激素類藥物處方應用分布

2.5 住院患者全身性糖皮質激素類藥物使用情況

2.5.1 診斷及用途分布 隨機抽取我院2013 年7～12月使用糖皮質激素的出院患者共100 份病歷。 其中，腫瘤科（11%）、普外科（10%）、耳鼻喉科（8%）、呼吸科（7%）、兒科（7%）所占比例較高，說明上述病區激素用量較大，病例數排名前15 位的科室見表6。 在適應證和用藥目的方面，我院糖皮質激素類藥物主要用于預防術后反應性炎癥的發生、 癌癥化療輔助治療、呼吸系統疾病以及退熱、降低體溫等方面。 術后使用激素22 例，占22%；其次為癌癥、腫瘤患者化療輔助使用糖皮質激素類藥物16 例，占16%；呼吸系統疾病如慢性支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘、嚴重感染性疾病（肺部）以激素抗炎治療為主15 例，占15%；單純以退熱、降低體溫（慢性支氣管炎、支氣管肺炎）為目的，如兒科患者3 例，占3%。 排名前15 位的適應證見表7。

表6 住院患者全身性糖皮質激素類藥物使用科室分布

2.5.2 住院患者用藥合理性分析 點評的100 份住院病歷中，存在不合理用藥的病歷有19 份，不合理率為19%。 不合理使用糖皮質激素主要表現在：①適應證不適宜。 調查發現，有5 例手術患者術后使用糖皮質激素， 目的是預防術后反應性炎癥的發生。 《指導原則》指出，糖皮質激素的適用范圍包括預防某些炎性反應后遺癥及術后反應性炎癥的發生， 如組織粘連、瘢痕攣縮等，但也要嚴格掌握用藥指征，不是所有手術均要使用，要評估反應性炎癥的可能因素。 另調查發現，有3 例慢性支氣管炎、支氣管肺炎患者因發熱使用地塞米松磷酸鈉注射液或注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉用來退熱降溫。如單純以退熱為目的使用糖皮質激素， 特別是在感染性疾病中以退熱為目的使用，為適應證不適宜，應注意用藥指征，避免單純以降溫為目的的濫用。 ②用法用量問題。 抽查發現2 例存在術后預防用藥劑量偏大、療程偏長情況，特別是地塞米松磷酸鈉注射液的使用。作為糖皮質激素的一種長效的制劑，其血漿消除半衰期較長，等效劑量較小，當地塞米松的劑量達到10 mg 時，相當于潑尼松67 mg 的大劑量。作為一般的疾病治療不建議采用大劑量的糖皮質激素，當達到大劑量時，劑量的增加并不一定能增加藥物的藥理作用，反而其不良反應隨劑量的增大而加大。 長效激素的抗炎效力強，作用時間長，但對HPA 軸的抑制較嚴重，不適宜長療程用藥，只能作為臨時性用藥。不同疾病應用激素治療的目的不同導致療程不一，原則上時間愈短愈好。 ③因住院患者大多數是長期醫囑，故在長期使用糖皮質激素類藥物時要注意停藥反應和反跳現象。 調查發現，有5 例長期醫囑使用激素15 d 以上，無逐步減藥的病程記錄。 長期大劑量使用激素時，突然減量或突然停用會出現腎上腺皮質功能減退樣癥狀，或者減量太快或突然停用可使原發病復發或加劇。④無指征地使用超大劑量糖皮質激素和“沖擊療法”，有1 例眼科白內障手術。 沖擊治療療程多小于5 d，適用于危重癥患者的搶救，如暴發型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續狀態、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。有報道靜脈給予大劑量甲強龍雖無嚴重不良反應，與未做長期觀察有關，但所有患者均引起不同程度血糖增高[13]。⑤預防輸液反應。調查發現，血液科1 例患者輸血前靜脈給予地塞米松預防輸液反應。 由于糖皮質激素具有抗毒素、抗過敏反應的作用，應用糖皮質激素可抑制PEG 的合成與釋放，從而防止體溫升高，有效緩解發冷、寒戰、發熱、出汗等輸液反應。因此，臨床中，有些醫生習慣在靜脈滴注前給予地塞米松等藥物，預防和減輕輸液反應。 但是激素本身也有致過敏的可能， 且以過敏性皮疹最為常見。⑥使用中未嚴格觀察不良反應。糖皮質激素長期使用會引起一系列不良反應，如感染、代謝紊亂（水電解質、血糖、血脂）、體重增大、出血、骨質疏松等，小兒應監測生長和發育情況，故在使用中應密切監測不良反應并及時處理。 調查發現，1 例有青光眼病史患者使用地塞米松后血糖、血壓明顯升高，但病程中未對高血壓的原因進行分析也無處理意見。 另1 例“右肺腺癌Ⅳ期”患者使用糖皮質激素，患者血鉀持續性偏低，未分析原因是否為激素影響，且使用激素期間，病程中未反映藥物治療需注意的事項。

表7 住院患者全身用糖皮質激素類藥物用途分布

3 討論

3.1 糖皮質激素臨床應用的適應證評價

糖皮質激素是一類臨床適應證尤其是相對適應證較廣的藥物， 藥理劑量的糖皮質激素主要用于抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。因為其在許多疾病治療中有無可替代的作用， 因此臨床各科使用廣泛。 我院門診糖皮質激素使用率為2.08%，低于相關文獻報道[10]，說明我院門診對糖皮質激素的使用指征把關相對較嚴，其中兒科、皮膚科、內科、耳鼻喉使用率較高。糖皮質激素無論是門診還是病區主要用于呼吸系統疾病、腫瘤/癌癥、耳鼻喉疾病、皮膚疾病等，主要是由于這些疾病常存在并發炎癥、 激素水平失衡、免疫紊亂，符合糖皮質激素的“四抗”藥理作用。 調查發現， 本次點評的門診處方和住院病歷基本合理，但也存在少數科室不合理使用現象。

3.2 糖皮質激素使用合理性評價

3.2.1 用藥結構合理性評價 由結果表1 可見，地塞米松磷酸鈉注射液的DDDs 排在第1 位，而銷售金額排在第7 位，說明其價格低廉、適用性廣。地塞米松含有氟原子，作為一種長效激素，作用強，時間長，主要用于急性期疾病的治療，其抗炎及控制皮膚過敏的作用比潑尼松更顯著，而對水鈉潴留和促進排鉀作用較輕微， 在臨床應用廣泛， 但對HPA 軸的抑制作用較嚴重，不適宜長療程使用[14]。 潑尼松為中效激素，通常口服用于各種疾病的長期治療，主要起抗炎和免疫抑制作用。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松）銷售金額最高（排第1 位），而DDDs 在第3 位，說明其雖然價格較昂貴，但為中效激素，副作用小，與潑尼松龍相比，有更強的抗炎作用和較弱的水納潴留作用，使其在臨床得到廣泛應用。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍，500 mg）為進口產品，銷售金額排第3 位，排序比為0.38，價格較昂貴，但對于嚴重的急性哮喘靜脈給予甲潑尼龍是必要的，因為它可預防哮喘的惡化，減少因哮喘而急診或住院的機會，預防早期復發，降低病死率[15]。 總體來看，我院的糖皮質激素以價格低廉、療效確切的地塞米松為一線藥，也適當使用價格相對較高但作用強的糖皮質激素， 符合用藥的經濟性原則，用藥結構較合理。

3.2.2 糖皮質激素類藥物使用合理性評價 糖皮質激素能抑制下丘腦對致熱原的反應并能抑制白細胞致熱原的生成和釋放，有一定的退熱作用。在臨床上，認為應用在以下3 種情況是合理的[16-17]：①在免疫系統疾病伴有高熱時采用糖皮質激素治療符合其藥理作用； ②在明確病因的持續高熱難退型病例中使用；③病因不明確，臨床上考慮持續高熱可能造成嚴重后果（如危及生命等）時使用。 本次調查發現，門診和住院有13 例患者，為呼吸道感染伴有發熱患者，應用糖皮質激素退熱，而非免疫系統疾病伴有發熱患者，這種情況下應使用抗生素對癥治療，使用糖皮質激素有增加感染概率或加重感染的風險，所以應視為不合理用藥。

住院醫囑點評還發現成人與老人的日均劑量超過參考值，處方日均劑量偏大以及療程偏長情況也存在。 《指導原則》指出：原則上使用糖皮質激素的劑量不超過藥典規定，但生理劑量和藥理劑量糖皮質激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。 在使用療程方面，原則上糖皮質激素使用時間一般不超過3 d，但療程還因不同的疾病而異。 有文獻顯示，靜脈用藥時間小于3 d， 能明顯減少糖皮質激素的不良反應發生率[18-19]。

住院醫囑點評發現，我院還存在無指征預防術后反應性炎癥的情況以及未嚴密觀察使用激素后的不良反應等。

3.3 掌握糖皮質激素應用原則，促進合理用藥

我院糖皮質激素的用藥結構比較合理，適用范圍基本符合糖皮質激素的“四抗”藥理作用，但在門診和住院也存在少數不合理使用情況。糖皮質激素類藥物不嚴格管理，濫用會發生嚴重的不良反應或者病情惡化[20]，所以我院應嚴格控制激素的使用，并嚴格按照《指導原則》加強管理，要將糖皮質激素類藥物作為繼抗菌藥物專項整治后另一關鍵性藥物進行專項管理，在促進合理使用和加強分級管理上下功夫。醫務部門和藥劑部門要嚴格按照《指導原則》進行監管，定期對門診處方及住院病歷使用激素情況進行點評，發現不合理使用，及時和醫生溝通，加以改正，并且對使用激素量大和范圍較廣的科室，如兒科、呼吸科、手術科室、皮膚科等重點檢查。 加強對醫師、藥師的培訓教育， 提高醫務人員對濫用糖皮質激素的危害的認識，從根源上防止濫用、亂用的現象出現，維持醫療質量安全。

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