舒芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉對(duì)開顱血腫清除術(shù)蘇醒期的影響

王志濤 張玉河 王兵兵 朱 明 王立力 趙 坤 李 杰 翟文虎

延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院麻醉科，陜西咸陽(yáng) 712000

近年來(lái)，我國(guó)出血性腦卒中不斷增多，而開顱血腫清除術(shù)仍然占到緊急治療的相當(dāng)大比例，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定對(duì)于防止再次出血起到至關(guān)重要的作用，而全麻后的蘇醒期一直是這一目標(biāo)的重大威脅。有研究認(rèn)為[1]，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚在神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)進(jìn)行全憑靜脈麻醉（TIVA），與芬太尼相比較，能提供更為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，患者術(shù)后恢復(fù)快，質(zhì)量高，麻醉可控性好。本研究在于探討該方法應(yīng)用于開顱血腫清除術(shù)時(shí)對(duì)全麻蘇醒期血流力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年11 月～2013 年11 月于延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院行開顱血腫清除術(shù)患者87 例， 其中男52 例，女35 例；年齡45～73 歲；體重46～92 kg；合并高血壓者78 例，冠心病22 例。 隨機(jī)分為A 組（靜吸復(fù)合組，n = 44）和B 組（全憑靜脈組，n = 43）。所選患者中，排除腦干出血及有瞳孔散大者。

1.2 麻醉方法

患者入室后連接多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀（深圳邁瑞T6型），于右股靜脈快速建立靜脈通路，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、有創(chuàng)血壓（IBP）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）。術(shù)前靜注東莨菪堿0.3 mg，誘導(dǎo)給藥：咪唑安定0.03～0.06 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，維庫(kù)溴銨5～8 mg，異丙酚0.5～2 mg/kg，患者意識(shí)消失，肌松良好后快速誘導(dǎo)插管。 麻醉維持：A 組（靜吸復(fù)合）1%～2%異氟醚+芬太尼5～8 μg/kg；B 組（TIVA）：舒芬太尼0.03～0.05 μg/（kg·min）+異丙酚0.5～1 mg/（kg·h）。靜脈微量注射泵（北京鑫禾豐醫(yī)療技術(shù)有限公司J5604106）。

兩組氣管插管后接Datex-Ohme-da 麻醉機(jī)行機(jī)械通氣（IPPV），潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/min， 維持PETCO228～30 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。術(shù)中均間隔30～45 min 間斷推注維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg 維持肌松，兩組均于切皮及鋸顱骨前適當(dāng)調(diào)整舒芬太尼的TIVA 濃度或異氟醚的吸入濃度加深麻醉。 手術(shù)結(jié)束前30 min 左右停用異氟醚吸入、舒芬太尼及肌松劑，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用異丙酚，患者自主呼吸完全恢復(fù)（呼吸頻率＞12 次/min，潮氣量＞5 mL/kg，脫氧5 min SpO2維持在93%以上， 呼吸模式正常，PETCO2＜50 mm Hg），呑咽反射良好后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

①血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組停藥時(shí)（T0）、縫頭皮（T1）、術(shù) 終 包 扎（T2）、有 呑 咽 反 射（T3）、氣 管 拔 管（T4）、拔管后1 min（T5）、拔管后5 min（T6）時(shí)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）的值。②記錄麻醉停藥后出現(xiàn)呼吸功能恢復(fù)時(shí)間、呑咽反射時(shí)間、拔管時(shí)間。以上時(shí)間記錄是指停止吸入或泵入麻醉藥起到呼吸功能恢復(fù)、出現(xiàn)呑咽反射及拔管導(dǎo)管的時(shí)間。 ③蘇醒期不良反應(yīng)的情況：觀察呼吸恢復(fù)至拔管后20 min 出現(xiàn)的嗆咳、燥動(dòng)、支氣管痙攣、呼吸道梗阻、二次出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

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2.2 兩組生命體征監(jiān)測(cè)情況比較

A 組患者于T1～5各時(shí)間點(diǎn)，SBP、DBP 明顯升高，HR 明顯加快，與B 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 A 組于拔管后5 min 的SBP、DBP、HR 的標(biāo)準(zhǔn)差值較大，說明個(gè)體差異大，離散程度高，仍有部分患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 SpO2的值拔管前變化不大，拔管后有差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。A 組于T1～5各時(shí)間點(diǎn)與停藥前比較，BP 升高、HR 加快明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 B 組各時(shí)間點(diǎn)變化不大。 見表2。

表2 兩組生命體征監(jiān)測(cè)情況比較（）

表2 兩組生命體征監(jiān)測(cè)情況比較（）

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注：與B 組比較，△P ＜0.05；與本組T0 比較，#P ＜0.05；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；SpO2：脈搏血氧飽和度；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 兩組麻醉恢復(fù)情況比較

B 組患者的呼吸功能恢復(fù)時(shí)間、 呑咽反射時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于A 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組麻醉恢復(fù)情況比較（min，）

表3 兩組麻醉恢復(fù)情況比較（min，）

注：與A 組比較，△P ＜0.05

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2.4 兩組蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

B 組患者嗆咳、燥動(dòng)、呼吸道梗阻、恢復(fù)延遲、二次出血的例數(shù)明顯少于A 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

3 討論

出血性腦卒中患者多發(fā)生于腦血管硬化及嚴(yán)重的高血壓，臨床上的緊急治療多采取血腫清除術(shù)以盡快降低顱內(nèi)壓，從而解除腦織織壓迫，減輕腦水腫，促進(jìn)腦功能的早日恢復(fù)。 而在術(shù)中、術(shù)后應(yīng)盡可能降低各種刺激所致的顱內(nèi)壓增高和心血管反應(yīng)[2]。 因而全麻蘇醒期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的控制是防止二次出血的重要手段。而全麻醉后的蘇醒期隨著藥物的減量及作用消失，多數(shù)患者會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，從而影響到患者的術(shù)后安全。

傳統(tǒng)的麻醉均采用靜吸復(fù)合全麻，而異氟醚麻醉可增加肺阻力，降低肺順應(yīng)性，影響通氣量，使PaCO2增高，且抑制對(duì)PaCO2升高的通氣反應(yīng)[2]，從而降低CO2對(duì)呼吸的刺激反應(yīng)，延長(zhǎng)呼吸功能恢復(fù)時(shí)間。 本資料中，A 組采用異氟醚+芬太尼靜吸復(fù)合全麻，術(shù)終恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。 另外，吸入麻醉藥對(duì)患者呼吸道有刺激性，長(zhǎng)時(shí)間吸入麻醉不僅會(huì)對(duì)肺、肝等實(shí)質(zhì)性臟器造成損傷[3-4]。而且患者在拔管后易出現(xiàn)躁動(dòng)不安、血壓升高、心率加快等不良反應(yīng)，更加重了顱內(nèi)壓升高，增加二次出血的機(jī)會(huì)。本資料中，A 組采用吸入麻醉，呼吸道反應(yīng)發(fā)生率明顯多于B 組。

舒芬太尼是一種新型的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其治療指數(shù)大于25 000，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的5～10 倍[5]。并且其分布容積小消除半衰期短，清除率高，因而作用持續(xù)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間都短于芬太尼[6]。 Ahonen 等[7]的研究顯示，舒芬太尼麻醉術(shù)后拔管時(shí)間和血藥濃度下降至80%的時(shí)間短于芬太尼。芬太尼麻醉后需比舒芬太尼更長(zhǎng)的呼吸支持時(shí)間，且不易對(duì)拔管時(shí)間作出預(yù)測(cè)，即使應(yīng)用大劑量的舒芬太尼，也不影響術(shù)后患者的氣管拔管。舒芬太尼血漿濃度降至產(chǎn)生自主呼吸和恢復(fù)的時(shí)間一般要30 min[8]，因此在本研究中，停藥時(shí)間設(shè)定為手術(shù)結(jié)束前30 min。

異丙酚具有起效快、血漿清除率高、血藥濃度降低快等特點(diǎn)，并可降低腦血流（CBF）、腦代謝率（CMR）、顱內(nèi)壓（ICP），可減輕不完全缺血性腦損傷，術(shù)后恢復(fù)快[9]。 有研究認(rèn)為，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚能有效降低CBF 和CMR，能有效地抑制全麻蘇醒期的升壓反應(yīng)，等效劑量的舒芬太尼組較芬太尼組對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，應(yīng)激反應(yīng)更輕，恢復(fù)更快[10]，因而更適合于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉。

全憑靜脈麻醉恢復(fù)快而徹底，患者舒適，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，分泌物少，從而降低了術(shù)后呼吸道感染的發(fā)生，是一種安全、有效的麻醉方法，更適用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的需要。 在本資料中，全憑靜脈麻醉組（A組）患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

本資料中，選擇對(duì)患者麻醉蘇醒期刺激較大的時(shí)間點(diǎn)：縫頭皮、術(shù)終包扎（搬動(dòng)頭顱）、有呑咽反射、氣管拔管、拔管后1 min，觀察兩種方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響情況。B 組采用舒芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉，患者蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無(wú)血壓、心率的大波動(dòng)，不良反應(yīng)也明顯少于A 組，避免了不良刺激對(duì)血壓、顱內(nèi)壓的影響。結(jié)果顯示，舒芬太尼能更好地抑制麻醉蘇醒期的各種刺激反應(yīng)，具有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，有效地抑制壓力感受器的敏感性。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉用于開顱血腫清除術(shù)， 其麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)快，拔管時(shí)間短，刺激性不良反應(yīng)少，可安全應(yīng)用于該類手術(shù)的臨床麻醉中。

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