宮腔鏡聯合腹腔鏡治療輸卵管性不孕的效果

金碧輝 杜煒杰 陳莉鋒 方向明 王鑫炎

浙江省人民醫院婦科，浙江杭州 310014

近年來，隨著女性性觀念的變化，不孕癥發病率呈明顯上升趨勢[1-3]，對女性的身心健康及家庭和睦造成嚴重影響。 導致不孕癥的病因復雜，且涉及多個領域，以輸卵管性不孕、子宮性不孕及內分泌異常不孕最為多見[4]。巫秀芬等[5]發現引起女性不孕癥主要的原因是輸卵管梗阻，占66.7%，其中10%～20%為輸卵管近端梗阻。 隨著介入放射技術的不斷發展，應用宮腔鏡下插管通液取得了一定的臨床療效，但其效果仍有提升空間。 腹腔鏡、宮腔鏡或者二者聯合使用逐步應用于不孕癥的治療，并取得了較滿意的效果，本研究收集2010 年7 月～2012 年7 月浙江省人民醫院（以下簡稱“我院”）婦科收治的92 例輸卵管不孕患者臨床資料進行回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院婦科收治的92 例輸卵管不孕患者臨床資料進行回顧性分析。 患者年齡24～42 歲，平均（37.5±4.2）歲，不孕病程1.7～8.6 年，平均（4.5±0.7）年。所有患者均通過子宮輸卵管碘油造影證實為輸卵管病變導致的不孕，并且患者月經規則，有正常排卵功能。 所有患者均排除子宮畸形、子宮內膜異位癥以及男性不育因素。 根據治療方法將患者分為兩組，觀察組47 例，對照組45 例。 觀察組患者采用宮腔鏡聯合腹腔鏡治療，其中38 例為雙側輸卵管阻塞，原發性不孕23 例，繼發性不孕24 例。對照組采用宮腔鏡治療，其中41 例為雙側輸卵管阻塞，原發性不孕22 例，繼發性23 例。 兩組患者的年齡、病程、輸卵管阻塞情況等一般情況比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者均進行常規檢查和準備，確定無手術禁忌證，排除患有嚴重的心、肺疾病、血液系統疾病以及急性、全身性炎癥患者。 取得患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。 手術均在患者月經干凈后3～7 d 進行。

1.2.2 對照組 采用美國史塞克公司宮腔鏡。采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾、消毒，置入宮腔鏡，由遠及近，依次檢查宮底、宮腔前后壁、雙側宮角和輸卵管開口，在宮腔鏡的輔助下把導管插到輸卵管的開口處，利用導管推注美藍液，觀察阻力大小、液體是否回流以及患者下腹疼痛情況，判斷輸卵管通暢程度。

1.2.3 觀察組 采用氣管插管全麻，手術患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾。于臍孔穿刺，以二氧化碳氣體形成人工氣腹，氣腹后置入導管及腹腔鏡，采用德國Wisap腹腔鏡器械依次檢查子宮、卵巢、雙側輸卵管及盆腔其他部位，根據具體病變情況選擇相應的手術。 對于單純的輸卵管、卵巢周圍粘連選取粘連松解術，用鈍銳性方法小心分離盆腔粘連帶，使盆腔各器官的正常解剖關系恢復、重建。 對輸卵管積液，分離阻塞部位，排出積液，嚴重者切除部分輸卵管。 對于輸卵管傘端破壞嚴重，無正常傘狀結構者選取傘部成形術。 所有患者均采取宮腔鏡檢查，經導管內注入稀釋美藍液，若輸卵管不通，可在宮腔鏡的引導下選取間質部選擇3F 硬質的空心塑料導管進行插管，再注入美藍液（稀釋），若在腹腔鏡下可看到美藍液從輸卵管的傘端溢出，則說明插管成功。 術畢用生理鹽水沖洗腹腔，并對創面做涂抹玻璃酸鈉處理防止粘連。

1.2.4 術后治療 所有患者術后均給予常規護理，3～5 d抗感染治療，下次月經干凈3～7 d 子宮輸卵管通水復查，防止再次阻塞，鞏固治療效果。出院后隨訪2 年并指導受孕。

1.3 療效判定

根據術中美藍液的流出情況判斷手術再通輸卵管效果，將其分為通暢、通而不暢與不通3 種情況[6]。通暢：術后美藍液于輸卵管傘端流出，可見大量的美藍液，患者無腹痛，雙側附件無液區；通而不暢：注入美藍液時可以感覺到阻力，在加壓后美藍液可少量流出或無明顯變化，但無回流；不通：注入美藍液時阻力很大，液體無法注入，輸卵管傘端無液體流出，可出現反流現象，子宮高度擴張，加壓注入后可見輸卵管明顯擴張，或子宮角部藍染性隆起。再通＝通暢+通而不暢。

輸卵管、盆腔病變程度可分為輕度、中度、重度[7]。輕度：輸卵管、卵巢局部膜狀粘連。中度：輸卵管、卵巢局部致密粘連，或輸卵管單側纖維化以及輸卵管擴張≤1.5 cm，或單側輸卵管黏膜病變。 重度：雙側輸卵管積水，子宮、輸卵管、卵巢之間膜性或纖維結締組織粘連，輸卵管擴張＞1.5 cm，或粘連致密，子宮直腸窩全封閉。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者輸卵管再通情況及術后2 個月出現再阻塞的情況，對比兩組患者術后并發下腹持續性疼痛例數及術后2 年妊娠率，分析輸卵管病變程度與妊娠的關系。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術療效比較

觀察組輸卵管阻塞再通率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），而兩組患者術后2 個月再阻塞率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者術后2 年妊娠率、并發癥情況比較

兩組術后均有患者出現持續性下腹疼痛，觀察組發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），但兩組患者均未見子宮穿孔及大出血等嚴重并發癥。觀察組患者術后2 年宮內妊娠率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組均出現2 例輸卵管妊娠，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術后2 年妊娠、并發癥情況比較[n（%）]

2.3 輸卵管病變程度與妊娠的關系

結果顯示，患者輸卵管病變程度越重，其術后妊娠率越低（P ＜0.05）；兩組中輕度粘連患者的妊娠率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 患者輸卵管病變情況與妊娠關系分析[n（%）]

3 討論

隨著社會的發展及進步，受晚婚晚育、人工流產、性傳播性疾病、婚前同居、環境污染等因素的影響，導致女性生殖器感染的概率逐漸升高，大大增加了輸卵管炎癥、粘連、堵塞、宮腔粘連的發病率，從而引起輸卵管性不孕。 Molinas 等[8]報道，輸卵管不孕占女性不孕的40%以上，主要由于感染引起。 在炎癥的影響下比較細的輸卵管近端管腔發生阻塞，導致不孕。因此，輸卵管阻塞是常見不孕的原因之一。臨床上治療輸卵管阻塞方法較多，以往可通過開腹手術、輸卵管通液、輸卵管造影、子宮輸卵管超聲造影術等方法進行檢查。隨著婦科內窺鏡的發展和普及，腹腔鏡、宮腔鏡或者二者聯合使用逐步應用于該病的治療，而宮腔鏡聯合腹腔鏡手術目前已被婦科醫生視為先進技術[9]。 聯合治療輸卵管阻塞，具有一定的優越性[10]，其可明顯提高不孕癥的病因診斷，并進行針對性治療。 Roma 等[11]報道，宮腔鏡的敏感性和特異性分別為94.2%和88.8%，明顯高于子宮輸卵管超聲造影術（76.3%和81.8%）。宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療輸卵管性不孕，既具有了腹腔鏡視角佳、盆腔內視野清楚的優勢，又具備了宮腔鏡下高準確性操作、安全可靠的特點。 李紅娟[12]報道，單獨采取腹腔鏡治療對輸卵管近端病變治療效果不理想。 龔秋琴等[13]報道，宮腔鏡輸卵管插管及疏通治療對于遠端病變者效果不佳。提示宮腔鏡聯合腹腔鏡應用可起到互補作用，使治療方法更全面、更精確。

本研究中，觀察組治療輸卵管阻塞再通率為89.41%，與相關文獻治療結果相符[14]，其療效明顯高于對照組再通率（73.26%）。這是由于在宮腔鏡與腹腔鏡聯合手術下，醫師可以在腹腔鏡下觀察輸卵管全貌，對輸卵管具體病情進行了解。 宮腔鏡下經導管加壓注液，輸卵管粘連容易被沖開，促進了輸卵管腔的通暢，可有效地解決輕、中及重度梗阻，加快殘留血塊及組織碎片排出體外的速度，并有效地對輸卵管粘連情況進行改善，并無損傷導管可直接對準輸卵管梗阻部位進行操作，而在腹腔鏡的直視下，可利用手術器械松解粘連、電凝和切除病灶、行擴張成形造口術等，有助于復通率及受孕率的提高[15]。 術后兩組均有患者出現持續性下腹疼痛，觀察組1 例（2.13%）明顯少于對照組3例（6.67%），差異有統計學意義（P ＜0.05）。 因為腹腔鏡可視程度更好，防止了盲目通液，也避免了持續性下腹痛的發生[16]，最大程度地防止通液過程中的子宮穿孔及大出血等嚴重并發癥的發生。 對于輕、中度輸卵管盆腔病變者，通過輸卵管成形術或造口術分離輸卵管粘連，解除傘端梗阻，恢復傘端解剖結構，改善輸卵管功能障礙，并于術后加強維持其通暢及功能的治療，有助于提高自然受孕率。 腹腔鏡下輸卵管粘連分離、成形及造口術后避孕2 個月即可妊娠。

本研究結果顯示，患者輸卵管病變程度越重，其術后妊娠率越低（P ＜0.05）；兩組中輕度粘連患者的妊娠率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），這與黃玉梅等[17]報道結果一致。 鏡下進行輸卵管及盆腔病變程度評估，有助于術后醫生指導患者試孕時間，對于中、重度病變患者，術后積極采取基礎體溫監測后B 超監測卵巢排卵，可有效提高妊娠率。 對于累及范圍大的致密粘連，術中不容易充分恢復正常的盆腔及子宮附件解剖關系的重度病變患者，手術目的主要是為了恢復子宮、附件相對正常的解剖結構，以便術后進行體外受精或胚胎移植取卵提供相對良好的條件[18-20]，從而最終達到受孕。

綜上所述，在宮腔鏡聯合腹腔鏡治療輸卵管性不孕時，醫師可通過腹腔鏡觀察輸卵管、盆腔、子宮全貌，并在宮腔鏡下進行插管疏通治療，有效地疏通輸卵管的梗阻問題。 同時因為腹腔鏡可視程度更好，防止了盲目通液，也避免了持續性下腹痛的發生，更全面和精確地對盆腔內的情況，尤其是輸卵管具體病變進行了解，大大提高了輸卵管阻塞的復通率及妊娠率，尤其是輕、中度粘連患者。 該療法可通過一次麻醉完成一或兩種以上病癥的治療，減輕患者的痛苦，也克服單獨使用其中一種的局限性和并發癥，應在臨床中推廣應用。

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