蛛網膜下腔出血合并神經源性肺水腫臨床分析

楊鐵城 李建國 于東明 徐 玢 郭 偉

首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診科，北京 100050

神經源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema，NPE）是指在沒有心肺原發性疾病和損傷的情況下，由于顱腦損傷或中樞神經系統疾病引起的肺水腫[1-2]，其常見臨床表現為原發神經損傷外合并急性呼吸困難、肺部啰音、低氧血癥，胸部X 線出現雙肺彌漫性滲出改變。蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是引起NPE 較為常見的病因[1-2]。 本研究回顧性分析12 例SAH 并發NPE 病例的臨床資料，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2012 年4 月～2013 年1 月首都醫科大學附屬北京天壇醫院（以下簡稱“我院”）急診科收治的資料完整的207 例SAH 臨床資料進行回顧性分析。

1.2 方法

所有SAH 病例診斷符合2005 年《中國腦血管病防治指南》制訂的診斷標準。即突發劇烈頭痛、多伴有惡心、嘔吐；少數患者可有局灶性神經功能缺損的征象；腦膜刺激征明顯；頭顱CT 顯示蛛網膜下腔內高密度影可以確診SAH； 如CT 無陽性發現但臨床可疑SAH，腰穿可見均勻血性腦脊液。 排除標準：既往冠心病、心臟瓣膜病、心肌病、心律失常等明確的器質性心臟病；既往慢性阻塞性肺疾病等、哮喘、肺間質疾病史； 來診時SAH 發病已超過3 d。 NPE 診斷主要綜合分析患者臨床表現和輔助檢查后做出，即SAH 發病后出現呼吸困難及或肺部啰音結合肺水腫的胸部影像學特征，除外原發心肺疾患所致即可診斷[2]。根據以上標準篩選的NPE 病例，分析其臨床資料如發病時間、癥狀體征、胸片、心電圖（ECG）、氧合指數（PaO2/FiO2）及血清心肌損傷標志物、超聲心動圖（UCG）、頭顱CT 血管造影/數字造影（CTA/DSA）、針對NPE 的主要治療干預措施及臨床結局等。

所有胸部X 線均在收入急診搶救室6 h 內完成，心肌損傷標志物肌鈣蛋白Ⅰ（TNⅠ）升高判定標準為入院24 h 內任何1 次TNⅠ＞0.05 ng/L。

采用Hunt-Hess 分級評估SAH 嚴重程度，0 級：未破裂動脈瘤；Ⅰ級：無癥狀或輕微頭痛；Ⅱ級：中、重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經麻痹；Ⅲ級：嗜睡，意識混濁，輕度局灶神經體征；Ⅳ級：昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強直或自主神經功能紊亂；Ⅴ級：深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態。

2 結果

207 例SAH 患者中合并NPE 共12 例，其中男4 例，女8 例，平均年齡（52.4±13.7）歲，NPE 發生率為5.7%，具體臨床資料見表1。12 例患者均通過CTA/DSA確診為顱內動脈瘤破裂導致SAH，Hunt-Hess 分級Ⅲ～Ⅳ級。 大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）動脈瘤各1 例，前交通動脈（ACOA）動脈瘤4 例，后交通動脈（PCOA）動脈瘤6 例。 12 例患者除2 例既往有高血壓病史外，其他病例均體健。所有NPE 均發生于在SAH發病后12 h 內。 臨床表現為不同程度的呼吸困難，4 例發生呼吸驟停。 5 例肺部聽診未見明顯異常，7 例聽診可聞及不同程度的干濕啰音。所有病例均出現不同程度的氧合異常，7 例出現呼吸衰竭。 2 例ECG 正常，1 例表現為類似急性心梗的ST 段抬高/病理性Q波，其余表現為竇緩、竇速、房顫，有時出現非特異ST-T 改變。11 例TNⅠ增高。UCG 檢查，1 例出現節段性室壁運動障礙，余未見異常。針對NPE 的治療，8 例給予氣管插管機械通氣，4 例給予面罩吸氧。 液體管理，4 例給予了限制入量及利尿治療。 12 例患者最終6 例生存出院，6 例病死。

表1 12 例蛛網膜下腔出血合并神經源性肺水腫的臨床資料

3 討論

NPE 為繼發于各中樞神經系統損傷、以急性呼吸困難和低氧血癥為主要特點的臨床綜合征。常見病因為SAH、顱腦外傷及癲癇持續狀態[1-2]。 目前關于SAH后NPE 的發病率報道不多，且差異較大，介于2.0%～42.9%之間[3-5]。 本研究顯示，SAH 后NPE 的發生率為5.7%，且所有NPE 均發生在SAH 發病12 h 內。

NPE 是一個復雜的病理過程，是多種因素綜合作用的結果，其具體發病機制尚不完全清楚。 一方面顱內壓急劇增高，另一方面往往累及丘腦下部及腦干重要神經核團，兩者共同導致交感神經過度興奮引起兒茶酚胺大量釋放，引起全身血管收縮，機體血流動力學急劇變化，使大量液體潴留在肺組織。同時，血流動力變化損傷肺毛細血管內皮，導致其通透性增加。 而由腦損傷誘發的炎性反應，大量炎癥介質釋放，同樣可能肺毛細血管內皮破壞。在以上多種機制共同作用下，大量血液進肺循環，形成肺水腫[1-2]。 已有研究顯示，急劇增高的顱內壓與血管外肺水（EVLW）增加和肺水腫的發生相關[6-7]。 而近來有研究表明，SAH 導致的NPE,兒茶酚胺大量釋放，去甲腎上腺素可能較腎上腺素扮演更重要的角色[8]。

關于NPE 的診斷，近來有學者提出如下診斷標準：①雙肺滲出性改變；②PaO2/FiO2＜200；③沒有左房高壓證據；④嚴重神經損傷；⑤除外可導致急性呼吸困難的常見病因（誤吸、大量輸血、全身感染）。從以上標準來看，嚴格意義上的NPE 診斷應該通過血流動力學監測除外心源性肺水腫[1]。 但研究表明各種急性腦損傷尤其是SAH 發生時往往合并心臟損傷，可表現為局灶性心肌細胞壞死、心電圖異常，心律失常、左心室運動異常，嚴重時可影響左心室功能，出現急性左心功能不全[9]。一項回顧性研究顯示，既往無心臟疾病的SAH 患者除出現ECG、UCG 及心肌酶的改變外，同時表現肺毛細血管楔壓的升高。這些患者出現局灶性心肌損傷，但冠脈正常且無心肌梗死證據[10]。 同樣，有報道顯示可逆性心功能不全可見于腦外傷后并發NPE 的患者[11]。 因此，嚴重腦損傷導致心臟損傷可能同時參與了肺水腫的發生及發展。診斷一味強調除外左房壓升高值得探討，同時臨床亦難以實現。 目前文獻中關于NPE 的診斷仍大多依賴于臨床表現，即急性中樞神經系統疾病中，突然出現呼吸窘迫及或肺部啰音；低氧血癥、雙肺相應X 線征；無過量、過速輸液，除外原發心、肺、腎疾患。

采用上述診斷標準，本研究SAH 患者中NPE 的發生率為5.7%，且所有NPE 均發生在SAH 發病12 h內。 一般來說，神經疾病發病12 h 內出現的肺水腫為早發型NPE，如出現在12～24 h 則認為是遲發型NPE[12]。近來有研究表明SAH 病程中胸部X 線出現雙肺滲出性改變較為常見，但其中約一半發生于SAH 發病72 h后[13]。 在缺乏血流動力學監測的條件下，隨著病程的進展肺水腫的診斷不可避免的受到吸入性肺炎、心衰等情況的影響。 而SAH 后即刻發生的呼吸困難和低氧血癥及雙肺滲出性改變更能準確反映NPE 的病理生理過程。

需要注意的是本組NPE 病例有4 例以呼吸驟停為NPE 的首發表現，其中1 例發生在轉運行頭顱CT過程中。研究表明NPE 導致猝死是SAH 患者的重要病死原因[14]。 認識這一點，SAH 發病早期尤其是發病數小時內需注意呼吸功能評估及時氧療，避免出現NPE導致的呼吸驟停。 本組病例均出現急性肺損傷，其中呼吸衰竭7 例。 有研究顯示SAH 后80%的病例出現氧合障礙（肺泡-動脈氧分壓差異常），而其中50%胸部X 線檢查正常，氧合障礙病因分別為NPE（7%）、肺不張（25%）、肺炎（10%），43%則為原因不明[15]。

NPE 的發生與腦損傷的嚴重程度密切相關[16-17]，本組NPE 病例均為重癥SAH（Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ級）患者。 解剖學上講，所謂NPE“觸發區”位于下丘腦和延髓。研究表明，SAH 后NPE 的發生與破裂動脈瘤位置相關，本組病例6 例為后交通動脈瘤破裂。 尸檢資料表明，SAH 合并心肺功能受損者，下丘腦受累比例明顯增高[18]。 推測其機制可能為wills 環附近尤其是PCOA 破裂可能通過局部血液刺激、繼發缺血及顱內壓增加等機制介導下丘腦損傷，從而引起兒茶酚胺的大量釋放，導致NEP 的發生[1920]。

如前所述，SAH 后心電圖異常和心肌損傷標記物水平升高廣有報道[16,21]，且這些患者大多沒有器質性心臟病的證據。 常見的ECG 異常包括病理性Q 波、QT 間期延長、竇緩、竇速、ST-T 改變等。 ECG 異常和心肌損傷標記物水平升高的發生機制可能與顱內壓升高、交感興奮、兒茶酚胺大量釋放有關。 本組NPE病例除ECG 異常外，11 例出現TNⅠ升高，提示NPE發生時心肌損傷亦很常見。 研究顯示，TNⅠ升高增加心肺并發癥及遲發性腦缺血的風險，與病死及不良神經功能亦密切相關[21]。 SAH 后UCG 異常文獻也屢有報道，且UCG 異常的發生概率與SAH 嚴重程度相關，嚴重神經功能損傷者UCG 異常的比例可高達30%～50%[17]。 UCG 主要表現以節段性室壁運動異常最為常見，有時可見左室收縮功能受損[22-23]。

針對NPE 的治療方面，研究顯示，采用一切可能手段包括藥物及手術干預積極降低顱內壓減輕腦損傷可以改善NPE 導致的缺氧[24-25]。 而針對急性腦損傷導致的交感神經興奮劑和兒茶酚胺釋放，α 及（或）β受體阻斷劑在動物研究中顯示可改善血流動力學、糾正缺氧[26-27]，但在臨床應用方面卻鮮有報道。本組患者8 例給予氣管插管機械通氣，4 例給予面罩吸氧，最終6 例病死。 NPE 的治療原則主要為呼吸和循環支持，如何兼顧改善缺氧和腦血循環是NPE 治療的難點。正壓通氣尤其是較高水平呼氣末正壓（PEEP）常導致胸內壓增高、心輸出量降低而引起腦灌注下降。因此，嚴格意義上講機械通氣同時需要有創血流動力學監測，但臨床往往不易實施。 對于SAH 合并NPE 者，早期建立人工氣道，正壓通氣，不僅可以快速糾正缺氧，更有利于充分鎮靜止痛，減少再次出血的風險。

SAH 后NPE 患者的液體管理也頗為不易，傳統的觀點認為，與低血容量的SAH 患者相比，血容量正常者發生NPE 的風險增加[9]。 但近來有研究顯示，與未合并NPE 的患者相比，SAH 合并NPE 者更易出現血容量不足[28]，作者提出在治療NPE 時應防止血容量進一步減少而導致遲發性腦缺血。

綜上所述，SAH 合并NPE 與心肺疾病導致的急性肺水腫臨床特點多有不同，其治療原則主要為呼吸和循環支持，如何兼顧改善缺氧和腦血循環是NPE治療的難點。對于重癥SAH 合并NPE 的治療，需要有經驗的管理團隊密切監測評估患者的心肺功能。及早鑒別呼吸困難的病因，積極干預低氧血癥，科學進行液體管理。 重癥病例建立人工氣道合理呼吸支持，必要時行有創血流動力學監測指導治療。

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