吸煙與頸動脈斑塊形成及其性質的相關性研究

張潔瓊 任力杰 韓漫夫 周艷霞 李維平

1.安徽醫科大學深圳二院臨床學院，廣東深圳 518035；2.深圳市第二人民醫院神經內科，廣東深圳 518035；3.深圳市第二人民醫院神經外科，廣東深圳 518035

頸動脈斑塊作為診斷頸動脈粥樣硬化的指標之一，已被證明是心腦血管疾病尤其是缺血性腦卒中的重要危險因素[1-2]，其中斑塊的穩定性對缺血性腦卒中的影響尤為重要，含有不穩定斑塊者較穩定斑塊者患缺血性腦卒中的風險明顯增加[3]。 國內外多項研究已表明吸煙是頸動脈斑塊形成的危險因素，且兩者間呈一定的劑量反應關系[4-7]，但大多研究都是分析吸煙與斑塊形成的關系，較少有研究探討吸煙與頸動脈斑塊性質間的關系。本研究在分析中老年男性吸煙與斑塊形成相關性的基礎上進一步分析其與頸動脈斑塊性質的關系，為探明兩者間的關系提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在“衛生部腦卒中篩查與防治工程”數據庫中抽取2013 年1～4 月在深圳市梅林一村等6 個社區中自愿參加腦卒中篩查且在篩查過程中被確定為腦卒中高危人群的所有40 歲以上男性常住戶籍居民， 在排除了既往有心腦血管疾病史、已戒煙、篩查資料不全及頸動脈超聲結果為同時含有穩定與不穩定兩種斑塊的人群后，最終選取其中的736 名作為研究對象，平均年齡（62.92±9.97）歲。

1.2 研究方法

調查方法和內容嚴格按照“衛生部腦卒中篩查與防治工程”的工作手冊要求進行，調查內容包括一般情況的問卷調查、體格檢查、實驗室檢查及頸動脈超聲檢查，其中一般情況的問卷調查包括人口學資料、既往病史、吸煙飲酒情況等。 體格檢查包括身高、體重、血壓等。 實驗室檢查包括三酰甘油（TG）、血清總膽固醇（Tcho）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。 血脂均在研究對象禁食超過12 h 后抽靜脈血采用Cardiochek 多項目血脂分析儀測定。

1.3 頸動脈檢測方法

統一采用開立SSI6000 超聲儀進行頸動脈超聲檢測，超聲檢測人員均為經過統一培訓合格者，操作嚴格遵守該項目工作手冊要求進行，篩查時主要探查雙側頸總動脈（CCA）、頸總動脈分叉處（BCA）、頸內動脈（ICA），探查內容包括測量CCA 的內徑和內膜-中膜厚度（CCA-IMT），觀察管腔內斑塊的分布情況、數目、內部回聲等。

1.4 相關標準和定義

1.4.1 吸煙的定義 篩查過程中詢問研究對象現在有無吸煙，具體的吸煙定義為至少每天吸1 支煙或1 周7 支煙，持續至少半年。 若回答有繼續詢問具體吸煙情況，包括吸煙年數（開始吸煙到詢問的時間）和每日吸煙量（支/d），吸煙總量（包年）的計算按1 包煙20 支，用每日吸煙量除以20 后乘以吸煙年數得出；同時將吸煙總量分為4 個等級，不吸煙為0 級，1～19（包年）為1 級，20～39（包年）為2 級，≥40（包年）為3 級。

1.4.2 代謝異常相關指標 肥胖診斷標準為體重指數（BMI）≥28 kg/m2，Tcho≥5.18 mmol/L 為Tcho 升高，TG≥1.7 mmol/L 為TG 升高，LDL-C≥3.37 mmol/L 為LDL-C 升高，HDL-C＜1.04 mmol/L 為HDL-C 降低。

1.4.3 頸動脈斑塊 將斑塊定義為局部頸動脈內膜中層厚度（IMT）＞1.2 mm，將形態不規則、表面不光滑或有潰瘍、超聲下呈低回聲或混合性回聲的斑塊定義為不穩定性斑塊；相反形態規則、表面光滑無潰瘍、超聲下呈中高強度回聲的斑塊為穩定性斑塊[8-9]。

1.5 統計學方法

應用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸模型；以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

736 名研究對象中只含頸動脈穩定斑塊者375 例，只含頸動脈不穩定斑塊者134 例，余227 例為無頸動脈斑塊人群，分別占總研究總人數的51.0%、18.2%、30.8%。 其中，頸動脈穩定斑塊人群的年齡、高血壓患病率、糖尿病患病率較無頸動脈斑塊組顯著升高（P ＜0.05），頸動脈不穩定斑塊人群的年齡、吸煙率較無頸動脈斑塊組顯著升高（P ＜0.05），頸動脈穩定斑塊人群較頸動脈不穩定斑塊人群年齡顯著升高（P ＜0.05）。見表1。

2.2 吸煙與頸動脈斑塊形成的關系

在調整了年齡、高血壓、糖尿病、肥胖、大量飲酒、TG 升高、Tcho 升高、LDL-C 升高及HDL-C 降低等混雜因素后，吸煙者與不吸煙者相比，頸動脈穩定斑塊和不穩定斑塊形成危險均顯著增加（OR ＝1.746，95%CI 1.149～2.653，P ＝0.009 和OR ＝2.308，95%CI 1.405～3.793，P ＝0.001）； 在將不同吸煙總量分級分析后發現，隨吸煙總量等級升高兩種斑塊形成危險均顯著增加，其中頸動脈穩定斑塊形成危險分別是不吸煙組的1.7 倍（P ＝0.051）、1.9 倍（P ＝0.016）、3.5 倍（P ＝0.001），頸動脈不穩定斑塊形成危險分別是不吸煙組的1.8 倍（P ＝0.060）、2.5 倍（P ＝0.005）、3.3 倍（P ＝0.010）。 見表2。

表1 736 名40 歲以上男性受檢者的一般情況[n（%）]

表2 不同吸煙總量與頸動脈穩定斑塊、不穩定斑塊形成的關系

2.3 吸煙與斑塊形成后穩定性的關系

在調整了年齡、高血壓、糖尿病、肥胖、大量飲酒、TG 升高、Tcho 升高、LDL-C 升高及HDL-C 降低等混雜因素后，吸煙對頸動脈斑塊穩定性的影響差異無統計學意義（P ＞0.05）。 見表3。

表3 不同吸煙總量對頸動脈斑塊穩定性的影響

3 討論

吸煙已成為當今世界眾多疾病死因的重要危險因素，其中對心血管疾病的影響最大[10-11]。我國的統計資料也表明與吸煙相關的三大疾病分別為心血管疾病、癌癥及呼吸系統疾病[12]。 作為心血管疾病的危險因素，吸煙的作用機制有很多，已被多項研究證明的致動脈粥樣硬化作用就是其中之一[4-7]。

眾所周知，頸動脈粥樣硬化是心血管疾病主要成員缺血性卒中的一項重要危險因素[1-2，13]，針對吸煙這一危險因素促進頸動脈粥樣硬化形成的機制主要有以下幾種認識：血流動力學緊張，尼古丁增加心率，繼而增加血壓；內皮損傷；致動脈粥樣硬化的脂類增加，LDL-C 平均水平高，HDL-C 水平低；血液凝固性增強；心律失常；一氧化碳造成的相對血氧過低。 由于導致LDL-C 和HDL-C 異常的原因并非一定由于吸煙所致，本研究通過多因素分析將LDL-C 和HDL-C 作為混雜因素進行了調整，因此得出的結論實際指的是排除了吸煙對體內LDL-C 和HDL-C 的影響后，其他相關作用機制對頸動脈斑塊形成的作用，結果發現吸煙對頸動脈斑塊形成有一定的促進作用，且斑塊形成危險與吸煙總量有關，這與以往一些研究的結論是一致的[4-6]。

目前臨床上普遍采用彩色多普勒超聲檢測CCAIMT、頸動脈斑塊及狹窄情況來識別頸動脈粥樣硬化，研究表明通過判斷頸動脈斑塊的性質及狹窄程度可以一定程度上預測缺血性卒中的發生風險，且不穩定斑塊與缺血性卒中關系較頸動脈狹窄更為密切[3，14-16]。不穩定斑塊也稱為易損斑塊或軟斑，通常指有破裂傾向、易發生血栓形成和（或）進展迅速的危險斑塊[17]，其發生被認為是多種因素作用的結果[18]，具體機制目前尚不十分明確，有新近研究認為血脂中的LDL-C和膽固醇主要通過介導一系列的炎性反應對不穩定斑塊形成有促進作用[19-21]。 本研究通過將斑塊按性質分類分析，在排除了LDL-C、膽固醇和HDL-C 等混雜因素的影響后，發現吸煙對穩定斑塊和對不穩定斑塊的作用并無顯著差異，這與Chuang 等[22]的研究結果類似。 因此可以推斷吸煙在不影響LDL-C 和HDL-C的情況下可一定程度上促進斑塊的形成，但對斑塊性質的發展方向起不到決定性作用，吸煙只有當合并其他參與不穩定斑塊形成的主導危險因素如血脂異常時方可增加不穩定斑塊形成風險，從而在其致頸動脈粥樣硬化形成這一機制上進一步增加腦卒中發生風險，但這仍需要更多的臨床及基礎試驗研究來進行進一步的驗證。

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