靜脈鎮(zhèn)靜術(shù)在兒童口腔日間手術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

丁蓓 關(guān)明 張育紅

（北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科，北京100081）

兒童在替牙列及恒牙列期，多生牙的存在常可引起多種臨床并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療尤為重要［1］。多生牙大多埋伏較深，手術(shù)操作過程復(fù)雜，術(shù)中的不良刺激更加重患兒的緊張焦慮，從而使手術(shù)在常規(guī)局麻下難以順利完成。我科近年來將靜脈鎮(zhèn)靜術(shù)應(yīng)用于兒童口腔手術(shù)，使患兒在放松舒適的狀態(tài)下，不知不覺完成了治療。至今已成功為數(shù)百例兒童拔除埋伏多生牙，取得良好的臨床效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年5月～2012年5月就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院外科門診擇期進(jìn)行埋伏多生牙拔除的兒童120例，年齡6～14歲，男性患兒99例，女性患兒21例。上頜埋伏多生牙111例，下頜埋伏多生牙6例，上、下頜埋伏多生牙3例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 所有患兒均經(jīng)手術(shù)醫(yī)師常規(guī)術(shù)前檢查，麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，除外心肺疾患，血常規(guī)及肝腎功能正常，由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書及復(fù)雜牙拔除手術(shù)同意書。手術(shù)按預(yù)約時(shí)間在門診手術(shù)室進(jìn)行。患兒需術(shù)前6h禁食水。

1.2.2 靜脈滴定法 入手術(shù)室后，將患兒以舒適體位安置于治療椅上，連接心電監(jiān)護(hù)儀、腦電監(jiān)護(hù)儀，給予鼻導(dǎo)管吸氧（3L／min），開放上肢靜脈通路。患兒于椅位上安靜5min后，測(cè)量心率、血壓、呼吸、血氧值及BSI值作為基礎(chǔ)值。

將咪達(dá)唑侖1 ml（1 ml∶5 mg）用無菌注射用水稀釋至5ml（5ml∶5mg）。遵醫(yī)囑以1mg／min靜脈推注，至患兒處于中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)（即嗜睡、反應(yīng)遲鈍、對(duì)指令有反應(yīng)）［2］。

1.2.3 手術(shù)醫(yī)師以必蘭（4%阿替卡因含1／10萬腎上腺素）進(jìn)行常規(guī)局部麻醉，切開，翻瓣，去骨（牙鉆或骨鑿），拔除埋伏多生牙，沖洗，縫合傷口。

1.2.4 術(shù)畢，在觀察室繼續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，由麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)患兒身體恢復(fù)已達(dá)到出院指征（傷口無滲血，無頭暈或困倦，能獨(dú)立行走），由監(jiān)護(hù)人陪伴離院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前一日

2.1.1 病歷資料準(zhǔn)備 為確保手術(shù)按時(shí)進(jìn)行，術(shù)前一日由麻醉護(hù)士根據(jù)手術(shù)預(yù)約表核對(duì)次日手術(shù)患兒病歷及相關(guān)檢查，包括：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、出凝血、生化）；（2）放射學(xué)檢查（CT 片、X 線片）；（3）靜脈鎮(zhèn)靜知情同意書；（4）復(fù)雜牙拔除手術(shù)同意書。

2.1.2 患兒準(zhǔn)備 為確保次日手術(shù)按時(shí)進(jìn)行，麻醉護(hù)士電話聯(lián)系患兒監(jiān)護(hù)人，提醒監(jiān)護(hù)人：（1）按手術(shù)預(yù)約時(shí)間就診；（2）再次強(qiáng)調(diào)術(shù)前注意事項(xiàng)，包括飲食、衣著、來院方式等。特別要提醒監(jiān)護(hù)人讓患兒術(shù)前6h禁食水。

2.2 手術(shù)護(hù)理

2.2.1 入手術(shù)室前 （1）由麻醉醫(yī)師與麻醉護(hù)士共同核對(duì)患兒身份；（2）與監(jiān)護(hù)人確認(rèn)患兒術(shù)前已禁食水；（3）為患兒測(cè)量體溫、體重、更衣。

2.2.2 入手術(shù)室后 （1）將患兒以舒適體位安置于治療椅上；（2）連接心電監(jiān)護(hù)儀、腦電監(jiān)護(hù)儀，給予鼻導(dǎo)管吸氧。

2.2.3 手術(shù)器械準(zhǔn)備 器械護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)器械及物品：（1）常規(guī)的手術(shù)器械包；（2）特殊手術(shù)器械：開口器、小拉鉤、紗條等。

2.2.4 靜脈鎮(zhèn)靜術(shù) 麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)：（1）物品及藥品準(zhǔn)備：一次性輸液器、各種型號(hào)一次性注射器、三通、套管針、平衡液、無菌注射用水、咪達(dá)唑侖；（2）開放上肢靜脈通路，并予適當(dāng)保護(hù)固定；（3）將鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖1ml（1ml∶5mg）用無菌注射用水稀釋為5ml（5ml∶5mg），并在注射器上予以標(biāo)記，放置于清潔藥盤內(nèi)備用；（4）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確推注藥液，至患兒于中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

2.2.5 術(shù)中護(hù)理 因鎮(zhèn)靜藥物的使用，患兒的自主保護(hù)性反射、如咳嗽反射、吞咽反射等受到抑制［2］。所以術(shù)中的護(hù)理重點(diǎn)在于患兒的呼吸道管理。（1）器械護(hù)士及時(shí)吸唾，避免患兒口腔內(nèi)積存過多液體，造成誤吸；（2）口內(nèi)放置無菌紗條，可幫助吸收流到患兒咽部的血液等液體；（3）在手術(shù)過程中，麻醉護(hù)士協(xié)助固定患兒頭部，防止患兒頭部晃動(dòng)，以便于手術(shù)醫(yī)師操作。由于手術(shù)是在中度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，術(shù)中要約束患兒，以防手污染傷口或影響術(shù)者操作；（4）麻醉護(hù)士還需協(xié)助麻醉醫(yī)師監(jiān)測(cè)患兒的生命體征變化［3］；（5）遵醫(yī)囑術(shù)中追加鎮(zhèn)靜藥物。

2.2.6 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后：（1）器械護(hù)士整理手術(shù)用物，清點(diǎn)手術(shù)器械（刀片、縫針）、紗布、紗條；（2）保留拔除的埋伏多生牙交予患兒監(jiān)護(hù)人；（3）患兒口內(nèi)放置一塊無菌紗布，以防止患兒無意中咬傷唇舌部軟組織；（4）最后將患兒移至觀察室休息恢復(fù)。

2.3 恢復(fù)期護(hù)理（1）繼續(xù)監(jiān)護(hù)患兒生命體征變化；（2）保留靜脈通路并維持通暢；（3）注意觀察患兒傷口有無滲血、疼痛等情況；（4）在恢復(fù)過程中，由于局部麻醉作用還未消退，患兒不能適應(yīng)傷口部位的麻木感以及縫合線，要耐心解釋，必要時(shí)可拿小鏡子讓患兒看看口內(nèi)手術(shù)部位，避免患兒用手摳?jìng)麄冢斐筛腥竞统鲅?/p>

2.4 離院指導(dǎo)患兒在觀察室經(jīng)一定時(shí)間的休息恢復(fù)，麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)已達(dá)到離院指征，可由監(jiān)護(hù)人陪伴離院。告之監(jiān)護(hù)人術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）由負(fù)責(zé)任的監(jiān)護(hù)人陪伴回家；（2）囑監(jiān)護(hù)人24h內(nèi)密切看護(hù)患兒［4］；（3）手術(shù)當(dāng)日禁戶外活動(dòng)；（4）術(shù)后2h可進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食；（5）遵醫(yī)囑術(shù)后用藥及次日復(fù)診；（6）留監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話，如有疑問或不適隨時(shí)聯(lián)系麻醉醫(yī)師，以便及時(shí)處理。

2.5 術(shù)后電話回訪手術(shù)當(dāng)日下午電話回訪患兒離院居家的情況：（1）全身情況：有無發(fā)燒、惡心嘔吐，是否影響患兒日常生活等；（2）局部傷口情況：有無出血、疼痛等；（3）根據(jù)回訪結(jié)果填寫回訪記錄單，有異常情況及時(shí)與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，酌情處理。

3 小結(jié)

靜脈鎮(zhèn)靜下的口腔手術(shù)是我科近年新開展的醫(yī)療模式。伴隨這種新的醫(yī)療模式的臨床應(yīng)用，也給護(hù)理工作帶來新的要求和變化。

3.1 護(hù)理工作延伸到患者術(shù)前、術(shù)后。曾有一位患兒未能按醫(yī)囑術(shù)前禁食水，導(dǎo)致手術(shù)延期，既耽誤了患者的時(shí)間，也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為此，我們改進(jìn)護(hù)理工作，增加術(shù)前一日電話聯(lián)系患兒監(jiān)護(hù)人，提醒其遵行醫(yī)囑。而術(shù)后電話回訪，則將護(hù)理工作延伸到醫(yī)院之外—家庭。

3.2 護(hù)理工作內(nèi)容更為豐富全面，工作重點(diǎn)也有所不同。新模式下的護(hù)理工作內(nèi)容涵蓋了從術(shù)前患兒衣著、來院方式、飲食要求，到術(shù)后對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人的指導(dǎo)，護(hù)理工作的內(nèi)容更為全面、豐富。護(hù)理重點(diǎn)也不僅僅只限于手術(shù)本身，手術(shù)過程中保證患兒生命體征平穩(wěn)，保持呼吸道通暢更為重要，即更關(guān)注患兒的診療安全。

3.3 對(duì)護(hù)士的知識(shí)與技術(shù)要求更高、更全面。新的護(hù)理模式要求護(hù)士了解兒童的心理行為特點(diǎn)；掌握必要的兒童行為管理方法；還要具有熟練的靜脈穿刺技術(shù)；掌握常用的急救藥品和設(shè)備的使用等也非常重要。

總之，通過對(duì)臨床120例靜脈鎮(zhèn)靜下兒童埋伏多生牙拔除術(shù)的護(hù)理配合，我們觀察記錄了每一位患兒在診療過程中出現(xiàn)的和潛在的護(hù)理問題，并加以分析總結(jié)，制定了兒童靜脈鎮(zhèn)靜治療圍術(shù)期的護(hù)理流程，逐步補(bǔ)充完善圍術(shù)期的護(hù)理工作內(nèi)容，形成了一套規(guī)范的兒童靜脈鎮(zhèn)靜治療圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)。我們會(huì)繼續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作，為患兒提供更為舒適、安全的診療護(hù)理。

［1］ Hyun HK，Lee，SJ，et al.Clinical characteristic andcomplication zssociated［J］.J Oral Maxillofac Surg，2009，67（12）：2639-2643.

［2］ 張國(guó)良，萬闊.實(shí)用口腔鎮(zhèn)靜技術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：184，66，200.

［3］ 秦滿，譯.如何讓兒童配合口腔治療［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：130.

［4］ 關(guān)明.咪達(dá)唑侖靜脈注射對(duì)兒童埋伏多生牙拔除術(shù)中鎮(zhèn)靜效果的臨床評(píng)價(jià)［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，44（1）：123.