自毀PICC導管致斷管漂移至右心房1例的案例分析

孫專意，謝彩琴

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)作為一種靜脈治療途徑，在臨床的腸外營養、輸注刺激性藥物、長期反復靜脈輸液患者等方面被廣泛應用。臨床上也出現了一些與管道相關的安全問題，如導管堵塞、導管漂移或脫出、導管斷裂等。導管斷裂較少見，發生率為0.67%～3.50%[1-2]，人為自行損毀導管更罕見。2010年11月本院血液科發生1例患者因情緒突變自行將PICC導管剪斷致導管漂移至右心房的意外事件，由于及時發現并采取了一系列緊急措施，最終通過血管介入術將斷裂至右心房的PICC導管成功取出。針對此事，本科室認真進行了討論與分析，總結經驗教訓，現報告如下。

1 病例簡介

患者，女，63歲，農民，小學文化。因白細胞升高2月余，腰肋部疼痛2月加重4 d于2010年10月26日門診收住入院，入院后診斷為急性淋巴細胞白血病，遵照家屬要求不告知患者病情。11月3日行PICC置管術，導管為4 Fr單腔三向瓣膜式導管，于左上肢貴要靜脈進入，置管經過順利，導管置入長度51 cm，外露3 cm，X線攝片顯示PICC導管頭端平第3前肋。置管后無局部出血、肢體腫脹疼痛、靜脈炎等不良反應，輸液通暢，患者感覺無不適。11月5日開始遵醫囑行VDLP方案聯合化療。隨著化療的進展，患者出現骨髓抑制、肺部感染、高熱、全身骨骼肌肉酸痛及口腔黏膜多處潰爛、疼痛，嚴重影響進食、飲水及睡眠。患者情緒消極，沉默寡言，不與他人交流，對外界事物不感興趣，不關心，時有逆反心理，對醫護人員排斥，對治療反感，多次要求停止治療。經醫護人員反復解釋、勸慰，患者情緒暫時平穩，能被動接受治療。11月24日上午8∶30，護士在進行床頭交接班時，發現患者置于左上肢的PICC導管已不在，立即詢問患者，患者意識清楚，但不理睬，閉口不言，問家屬也表示不知曉，護士在患者的床單、衣服內、床邊等處尋找以防患者導管脫出而不知曉，但未能找到導管，再三詢問患者，并講明嚴重性，患者終于說出自己用剪刀剪斷導管，并從抽屜內取出長約9 cm的導管殘端、肝素帽及灰色固定翼，但未見余45 cm長導管，考慮到導管已滑入體內，迅速予患者左上肢制動，止血帶結扎于左上臂肩峰下2～3 cm，立即將患者送至放射科，在X線攝影下確定導管斷端位置及斷裂導管的完整性。X線攝影下發現PICC斷端已滑入心腔，頭端已到達肺動脈入口處，予緊急送入導管室行血管介入術，通過股靜脈將大頭導管送入下腔靜脈到達右心室，然后用圈套器抓住導管，成功將PICC導管從心臟經股靜脈取出。經24 h觀察無明顯不適感，術后觀察1周，患者無出血、栓塞、胸悶、胸痛、心律失常等癥狀，情緒平穩,對醫護人員此次積極搶救表示感謝，并能主動與醫護人員溝通。12月1日患者家屬要求轉當地醫院治療而出院。

2 案例分析

2.1 患者的行為與認知

2.1.1 自我認識 患者為老年女性，農民，文化程度低，長期居住于農村，社交少，對疾病相關知識知之甚少，曾有抑郁癥病史。

2.1.2 應對與耐受 患者夫妻感情一般，平時缺乏交流，育有兩子，均已成家，婆媳關系不佳。患者較為孤立，很少與人傾訴，此次患病的痛苦均自己默默承受。

2.2 影響患者行為認知水平的因素

2.2.1 性格 患者性格倔強、固執，不太聽人勸導，常以自我為中心，自己想當然行事，時有逆反心理。

2.2.2 知識缺乏 患者對化療不良反應的應對不了解；未意識到自毀導管會導致斷管漂移至右心房，引起嚴重的并發癥，甚至會危及生命。

2.2.3 病痛折磨 危機是個體缺乏必要的資源有效應對突然出現的重大挑戰時陷入的嚴重心理失衡狀態[3]。有文獻[4]證明處于危機期當中的個體會表現出情緒困擾甚至混亂，以及認知、行為等方面的功能失調。化療的不良反應使本例患者出現骨髓抑制、肺部感染、高熱、全身骨骼肌肉酸痛、口腔潰爛疼痛，嚴重影響進食、睡眠，使患者遇到了危機感，心身難以接受，情緒突變，促發了抑郁癥的發作。

2.2.4 患者家屬 患者丈夫文化程度低，對患者相關疾病的知識認知少，還向醫護人員隱瞞了患者既往有抑郁癥病史，認為此事無關緊要。

2.2.5 知識宣教 護士對患者及家屬的宣教不到位，護士向患者著重講解PICC維護相關注意事項及常見的并發癥，忽略了某些罕見但嚴重的并發癥如斷管的宣教，患者及家屬對相關危害性不了解。

2.2.6 心理支持與溝通 患者幾乎不主動與護士溝通，不說出內心感受，護士注重于臨床治療、護理，能及時、主動觀察患者病情變化并予干預，但對患者心理、情緒變化觀察不夠，未能及時發現并干預患者的情緒反應，導致患者抑郁癥發作；家屬對患者關心欠缺，除了丈夫陪護在旁，其余家屬很少來院探視；患者與家屬之間亦缺乏交流，家屬對其內心真正所需不了解，未能及時發現患者的情緒變化。

3 小 結

本例患者因為情緒突變自行損毀PICC實屬罕見，告誡護士在加強對患者主觀癥狀評估的同時也應重視與患者、家屬之間的有效溝通。要對患者有同理心，真正能做到“急患者所急，想患者所想”。同時也警示護士雖然嚴格遵循臨床護理實踐指南，規范每個環節，能預防各種并發癥，但卻無法避免意外。

(致謝：本文得到本院姚梅琪老師的指導，特此感謝！)

參考文獻：

[1] Chow LM,Friedman JN,MacArthur C,et al.Peripherally inserted central catheter(PICC)fracture and embolization in the pediatric population[J].The Journal of Pediatrics,2003,142:141-144.

[2] 李艷紅,張海英,陳小瓊,等.PICC導管斷裂的處理與預防[J].中華護理雜志，2008,43(12):1109-1110.

[3] Mitchell J,Everly G.Critical incident stress debriefing:an operations manual for prevention of traumatic stress among emergency services and disaster workers[M].2nd ed.Ellicott City,MD:Chevron Publishing,1996:15-23.

[4] Kocmur M,Zavasnik A.Patients' experience of the therapeutic process in a crisis intervention unit[J].Crises,1991,12(1):69-81.