直腸癌術后合并胃癱患者應用液囊空腸管1例的護理

應小小，洪 霞，徐 嬋

（浙江省立同德醫院，浙江杭州 310012）

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅人類健康［1］。術后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）又稱手術后功能性胃排空障礙，大多見于上腹部手術，在中下腹部手術中較少見［2］。直腸癌術后合并PGS行早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）是患者康復的基礎，直接影響患者預后［2－3］。經鼻置入空腸管是實現EEN 的重要途徑，現臨床上常用兩種空腸管，即普通鼻空腸管和液囊空腸管［4］。液囊空腸管導管柔軟易彎曲，對胃酸不敏感，不易刺激鼻腔及咽喉，管道末端圓滑，可有效防止損傷胃腸道黏膜，且有多個側孔，可避免發生管道阻塞，能滿足EEN 需要。研究表明［4－6］，液囊空腸管即能做到胃腸減壓，又能行EEN 支持，置管成功率高，可顯著縮短患者的住院時間，減少住院費用。2012年12月，本院肛腸科收治1例直腸癌術后合并胃癱的患者，使用液囊空腸管對患者行胃腸減壓和EEN 支持，經過治療和護理，住院56d后康復出院，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，49歲，無明顯誘因出現大便次數增多伴便血1 周余，3～5 次／d，量少，色紅；肛門指檢：距肛門5cm 未觸及腫塊，退指指套無血染。外院腸鏡檢查顯示，距肛門15cm 腫塊、結腸息肉。擬直腸腫瘤收治入院。入院檢查：生命體征平穩，腸鳴音4次／min；腫瘤標志物正常，糞便常規示隱血試驗陽性，腸鏡病理報告為直腸腺癌。于12月24日在全麻下行經腹直腸癌切除＋近端造口＋遠端封閉術，手術過程順利，術中病理（直腸）隆起型中分化腺癌。術后第3天開始患者出現惡心嘔吐，腹痛腹脹，人工肛門無排氣排便，聽診腸鳴音減弱，經腹部CT 檢查顯示胃腸動力低下，考慮胃癱。遵醫囑禁飲、禁食，胃腸減壓，胃鏡下留置液囊空腸營養管，抗感染、護胃、抑酸、促腸蠕動藥物治療及腸外營養支持治療，保持水電解質酸堿平衡，13d后患者癥狀緩解，人工肛門有排氣，腸鳴音5～6次／min；術后26d開始鼻飼，逐步減少腸外營養，拔除所有引流管，術后36d 開始口服營養液，拔除空腸營養管，人工肛門有排氣排便，患者住院56d后胃動力恢復，痊愈出院。

2 護 理

2.1 液囊空腸管護理

2.1.1 妥善固定 將胃管及以下送至空腸的液囊空腸管分別妥善固定，胃管予膠布固定于鼻翼；本病例空腸管經胃鏡下送至空腸，固定空腸管時外露部分要預留約5cm 長度使管子能再隨腸蠕動下行，鼻翼處不做固定，將空腸管固定在臉頰處。分別在導管評估單上記錄鼻翼處胃管及空腸管的刻度，每班護士檢查管道的位置，記錄空腸管移入的長度，翻身活動時避免牽拉管道。本例患者固定導管期間由于加強了導管護理宣教和專人護理，沒有出現意外情況，液囊空腸管使用順利，保證了患者的營養供給和胃腸減壓。

2.1.2 保持空腸管通暢 定時沖洗管道，每3～4h用溫水沖洗1次，以防止管道堵塞；嚴密觀察營養液滴注的速度，避免滴注速度太慢造成營養液粘附管腔；如需喂藥，將藥物研碎完全溶解后注入，用藥前后，用30～50ml溫開水沖洗管道，如發現空腸管不通，查找原因及時處理。本例患者發生一次導管不通暢現象，排查原因為營養液的滴注速度過慢，營養液粘附于管腔所致，主管護士及時給予溫水沖洗導管后恢復通暢。

2.2 營養液配置 EEN 對營養液的成分要求相對較高，選用易于腸道吸收的營養物質，如優質蛋白、碳水化合物、維生素。本病例采用瑞能與瑞素，用一次性輸注及輸液泵連續輸入法［4］。第1天先以25ml／h速度輸入5% GNS 500 ml，次日以40～60ml／h速度輸入營養液，每3～4h檢查患者的耐受程度，調整滴注速度，如患者耐受良好，則以20～50ml／h遞增，最大不超過120ml／h，達到患者的耐受限度并滿足營養需要。定期監測生化指標，評價患者的營養狀況，及時調整營養液的量及液體量，以免發生營養失調。

2.3 并發癥的觀察與護理

2.3.1 腹瀉 EEN 最常見的并發癥是腹瀉，引起腹瀉的常見原因為營養液配制污染、滴速過快、滲透壓高、腸道對脂肪吸收不良等［7］。因此，使用質量好、營養均衡的營養液，護士經常巡視，詢問患者感受；密切觀察患者有無腹痛不適，及時評估腸鳴音，注意排便次數及糞便性狀，如患者肛門排氣多且腸鳴音亢進，提示消化不良，酌情減少營養液量，必要時遵醫囑暫停EEN。本病例在EEN 早期有腹瀉現象，經排查原因認為，可能與營養液滴速過快或配置過程中受到污染有關，后將營養液的滴速由60～70ml／h更改為40～60ml／h的速度進行輸入，營養液的配置嚴格進行無菌操作，腹瀉停止，以后未再發生腹瀉。

2.3.2 腹脹 每天觀察患者有無腹脹、腹痛以及腹痛的程度和持續時間，注意有無惡心、嘔吐情況，觀察胃管抽吸出的胃液顏色和性狀，以判斷是否有營養液反流。本病例于第1～7天出現輕度腹脹，予甲氧氯普胺10mg肌內注射每天1次，減慢營養液輸入速度，適當活動后癥狀緩解。

2.3.3 口腔感染 由于禁食和鼻腔置管，患者唾液分泌減少，口鼻黏膜干燥，易滋生細菌。注意觀察患者口腔、舌黏膜變化，加強口腔護理，防止口腔感染。本病例使用等滲鹽水進行口腔護理，每天2次，為減少液囊空腸管引起的咽喉部充血、水腫等不適，予布地奈德液1 mg 加異丙托溴銨液250μg加等滲鹽水4ml霧化吸入，2次／d，霧化后囑患者溫水漱口，并囑患者少說話，以增加舒適度，患者住院期間未發生口腔感染。

2.3.4 誤吸 誤吸是較嚴重的并發癥，常由于患者病情重、年紀大、咽喉部保護性反射較差引起。鼻飼時抬高床頭30～45°以預防誤吸。本病例未發生誤吸。

2.4 拔管護理 患者病情好轉、意識完全清醒后，可拔除鼻胃管，拔管時動作輕柔、緩慢，避免將液囊空腸管拔出。第2 天開始予少量飲水，若嗆咳或有其他不適，可按半量流質－全量流質－半流質逐步過渡進食，無不適癥狀，可拔除液囊空腸管，拔管前先將液囊腔內的液體抽出。本病例EEN 較為順利，術后36d拔除空腸管，拔管順利，拔管后開始口服營養液，人工肛門有排氣排便，患者住院56d后胃動力恢復，痊愈出院。

2.5 心理護理 由于患者對EEN 置管有恐懼心理，尤其因經鼻插管可引起不適，患者易產生抵觸情緒。護士及時了解患者的心理狀態，用通俗易懂的語言向患者及家屬講解EEN 的重要性、液囊空腸管的優點、置管方法、配合要點、營養液使用的方法等。耐心回答并解釋患者及家屬提出的問題，及時給予患者心理支持，使患者在EEN 期間避免不良情緒，主動配合護士的工作。

3 小 結

經鼻置入空腸管是實現EEN 的重要途徑，直腸癌術后合并胃癱留置液囊空腸管，即能做到胃腸減壓，又能行EEN 支持。留置液囊空腸管后，妥善固定導管和胃管，保持空腸管通暢，合理配置營養液，選擇合適的輸注方式，注意控制輸注速度，注意把握拔管時機，做好拔管護理，空腸管留置期間密切觀察病情，積極預防并發癥，同時給予心理護理，使患者積極配合，促進腸道功能恢復。

［1］王薇，牟旭紅.直腸癌造口患者生活質量與自我效能相關性的研究進展［J］.護理與康復，2011，10（7）：577－579.

［2］陸金英.結腸癌術后胃癱綜合征患者的中西醫結合護理［J］.護理與康復，2010，9（7）：592－594.

［3］謝浩芬，藺志清，周圣軍，等.腸內營養支持時機對重型顱腦損傷病人術后并發感染的影響［J］.腸外與腸內營養，2011，18（1）：9－13.

［4］盧國浩，盧一郡，黃秀榮，等.液囊空腸管在重癥患者中留置的應用研究［J］.中國全科醫學，2012，15（7C）：2461－2463.

［5］鐘漓，張廣鈺，董陳誠，等.液囊空腸管在胃癌術后早期腸內營養支持的臨床研究［J］.廣西醫科大學學報，2009，26（6）：937－938.

［6］沈明娟.直腸癌低位前切除加保護性回腸造口術的護理［J］.護理與康復，2012，11（9）：847－848.

［7］藍冬梅.液囊空腸管在危重病人腸內營養中的應用及護理［J］.全科護理，2011，9（1A）：16－17.