手膝支持俯臥位在處理肩難產過程中的臨床觀察

趙永民 高新萍 王玲霞 路紅燕

肩難產是產科急癥，安全、快速、有效的處理，直接關系到新生兒的預后。凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(shoulder dystocia)［1］，肩難產發生率因胎兒體重而異，2 500～4 000 g時發生率0.3%～1%，巨大兒肩難產發生率高達3%～13%。由于巨大胎兒經陰道分娩時常伴產程異常，甚至發生肩難產，手術助產，胎兒傷亡等可能，肩難產仍然是巨大兒的嚴重并發癥［2］。目前多采用胎頭娩出至胎體娩出時間＞60 s或需采用產科輔助手法以娩出胎肩者為定義［3］，此概念更具有客觀性及臨床意義。肩難產發生突然、處理棘手，如處理不及時或措施不得當，后果嚴重，往往造成新生兒窒息、臂叢神經損傷、鎖骨骨折、缺血缺氧性腦病嚴重并發癥的發生，嚴重影響新生兒的生存質量。另外手膝支持俯臥位娩肩法是一種新的處理方法，他具有簡單，易操作，并發癥少的優勢。本文就手膝支持俯臥位娩肩法與傳統操作方法處理肩難產進行臨床觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取容城縣人民醫院和河北大學附屬醫院2010年1月至2014年1月進行分娩的產婦(110例)符合肩難產診斷標準［4］:娩出胎頭至娩出胎體時間超過60 s或需利用輔助手段協助胎肩娩出。其中55例肩難產者采用手膝支持俯臥位操作方法娩肩為觀察組，另55例采用傳統操作處理方法的肩難產者為對照組。2組一般資料比較，有均衡性。見表1。

表1 2組研究對象一般資料n=55，±s

表1 2組研究對象一般資料n=55，±s

組別 平均年齡(歲)平均孕周(周)平均產次(次)BMI(kg/m2)平均新生兒體重(kg)28±440.5±1.02.0±1.027.0±3.04.1±0.5對照組觀察組27±540.0±1.02.0±0.526.0±2.54.2±0.4

1.2 方法 觀察組確診肩難產后，至少等待1次宮縮，指導產婦從仰臥位轉為手膝支持俯臥位，這時接生者借助重力，輕輕向下牽拉胎頭，首先娩出后肩，進而前肩娩出。對照組患者確診肩難產后，至少等待1次宮縮，采用屈大腿法(Mc Robert法)、壓前肩法、旋肩法(Wood法)、牽后臂娩后肩法，甚至斷鎖骨法等傳統操作處理方法［5］娩出新生兒。

1.3 觀察指標 觀察2組產婦會陰傷口延伸、產后出血以及新生兒窒息程度(包括輕、中、重度窒息)、臂叢神經損傷、鎖骨骨折、顱內出血、缺血缺氧性腦病等相關內容。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料比較χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組產婦和新生兒分娩結局對比2組產婦經處理后均脫離肩難產困境，順利娩出新生兒，但結果顯示觀察組產婦并發癥發生率低于對照組(P＜0.05)，新生兒窒息、臂叢神經損傷、鎖骨骨折和顱內出血發生率低于對照組(P＜0.05)，而缺血缺氧性腦病發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組產婦和新生兒分娩結局對比n=55，例(%)

3 討論

肩難產是產程急癥，快速、有效的處理方法直接關系到產婦和新生兒的分娩結局及產科質量的提高。新生兒產傷常因助產手術、產程延長或分娩困難引起，在新生兒產傷發生率中占首要位置的就是肩難產的處理問題，這不得不引起我們助產人員的高度重視。早在1997年，助產專家就強調，在所有的陰道分娩中，都要嚴格執行等待至少1次宮縮自然娩肩的原則，并發現，僅此一項簡單措施的實施，就使肩難產的發生率明顯下降，并顯示了更好的母兒結局［6］。在高危圍產兒護理指南中重點提出:嚴格執行自然的娩肩法，胎頭娩出后，要耐心等待至少1次自然宮縮(1～2 min)，等待胎肩自行內旋轉后，前肩自然娩出。切記盲目過早牽拉，這是造成鎖骨骨折、臂叢神經損傷最主要的人為因素［7］。這些年來，隨著自然分娩的推崇，我們越來越深刻的意識到自然分娩尤其是自由體位分娩的優越性。在分娩過程中母體產道及胎兒為不可變因素，當發生肩難產時，如何快速、有效的調整及改變產道與胎兒的相互關系，使嵌頓的胎肩從骨盆內松解出來，降低新生兒產傷的發生率這個問題，我們反復思考實踐。手膝支持俯臥位在解決肩難產問題方面發揮了他的不可替代的作用。多年的臨床經驗告訴我們處理肩難產的傳統方法:屈大腿法(McRobert法)、壓前肩法、旋肩法(Wood法)、牽后臂娩后肩法，斷鎖骨法，在處理肩難產過程中是有效的，但并發癥的發生率仍然很高。引進自由體位分娩后，觀察自由體位，尤其是手膝支持俯臥位在肩難產處理過程中有其特有的優勢，有研究應用了MR技術測量女性骨盆，發現手膝支持俯臥位時，骨盆出口徑線和坐骨棘徑線要長于仰臥位［8］。正是利用該體位的這種優勢，用最簡單的辦法解決了胎肩過寬，嵌頓在骨盆內的問題。采用手膝支持俯臥位操作方法與傳統操作處理方法比較優勢在于，手膝支持俯臥位時，骨盆增寬，有利于胎兒下降及內旋轉，使胎肩內收，借助宮縮力量、胎頭的沖擊力及重力，有利于胎肩娩出。與傳統操作方法相比較具有安全、快速、有效及并發癥少的優勢，值得臨床推廣應用。

1 樂杰主編.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社，2013.117.

2 Mansor A，Arumugamk，Omar SZ.Macrosomia is the only reliable predictor of shoulder dystocia in babies weighing 3.5Kg or more.Eur J Obstel Gyneeol Reprod Biol，2010，149:44-46.

3 Romoff A.Shoulder dystocia:lessons from the past and emerging concepts.Clin Obstet Gynecol，2000，43:226-230.

4 段濤，楊慧霞主編.產科手術學.第11版.北京:科學出版社，2009.118.

5 樂杰主編.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2010.124-125.

6 Hart G.Waiting for shoulders.Midwifery Today，1977.32-34.

7 張宏玉，蔡文智主編.助產學.修訂版.北京:中國醫藥科技出版社，2014.282.

8 郭肖蘭，張宏玉.俯臥位與平臥位分娩對母兒結局的影響.海南醫學院學報，2011，17:811-814.