錯(cuò)誤病歷在中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫臨床教學(xué)中的應(yīng)用

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

中西醫(yī)結(jié)合病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療診療活動(dòng)的過程中通過中醫(yī)的望聞問切結(jié)合查體及輔助檢查等并辯證分析、診斷等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，是通過收集、歸納、分析、整理而形成的具有法律效應(yīng)的文件，也是非常寶貴的醫(yī)療資料。中西醫(yī)結(jié)合病歷是中西醫(yī)醫(yī)療和臨床研究工作的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。目前隨著醫(yī)療水平、臨床研究的不斷提高和深入，更隨著近年醫(yī)患糾紛的不斷增多，中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫質(zhì)量的重要性日益凸顯。目前各個(gè)醫(yī)療單位正積極采取各項(xiàng)措施提高病歷書寫質(zhì)量，以適應(yīng)目前醫(yī)患關(guān)系等新形勢的要求。這一新形勢無疑也對中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)提出了更高的要求。對于進(jìn)入臨床的學(xué)生來說，中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫是他們臨床實(shí)習(xí)前的重要、重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，也是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)生需要掌握的重要的臨床基本功之一。然而，目前實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷書寫存在很多問題，如病歷書寫重點(diǎn)不突出，不全面，條理性差，不規(guī)范等等。如何使中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)生在今后學(xué)習(xí)中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫的開始階段即得到針對性的、及時(shí)的、全面的、規(guī)范的指導(dǎo)和科學(xué)的、充分的、強(qiáng)化的訓(xùn)練，使他們今后進(jìn)入臨床工作時(shí)能按要求高效、準(zhǔn)確和規(guī)范書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，盡快適應(yīng)臨床工作的需要，這是擺在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)工作者面前的，必須認(rèn)真深入思考和積極探討研究的一個(gè)問題。

1 臨床實(shí)習(xí)中中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫中存在的問題

在臨床教學(xué)過程中，病歷書寫，特別是中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫的問題最為突出。實(shí)習(xí)初期，學(xué)生在書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時(shí)往往感到無從下手，甚至多次起草打稿也未能寫好。實(shí)習(xí)過程中隨著實(shí)習(xí)時(shí)間延長，實(shí)習(xí)生又開始覺得病歷書寫是老話套話，沒什么新意，因此就開始失去了興趣、不認(rèn)真編寫、應(yīng)付了事。往往完成實(shí)習(xí)了，還不能書寫出一份令人滿意的大病歷。經(jīng)過調(diào)查研究，筆者認(rèn)為與下述因素有關(guān)：

（1）部分學(xué)生不能充分認(rèn)識到臨床病歷的重要性和必要性，覺得病歷書非常寫枯燥乏味和浪費(fèi)時(shí)間。認(rèn)為作為醫(yī)生只要懂得辨證施治、診斷用藥就行，病歷寫的多好也是一個(gè)擺設(shè)、虛的，只有看病下處方才是實(shí)實(shí)在在的，才是醫(yī)術(shù)高明、有真本事。

（2）對病史等資料收集不夠全面，不夠認(rèn)真，不夠系統(tǒng)

對病史資料的收集不全面是普遍存在醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生中問題，學(xué)生初入臨床，自己的知識體系不健全，對病歷書寫的內(nèi)容和項(xiàng)目不夠熟悉，問診時(shí)未能按系統(tǒng)依次進(jìn)行，加之學(xué)生與患者溝通有一定障礙，問診中常被患者牽著鼻子走，造成思路混亂，以至在病史書寫中總需要反復(fù)對患者進(jìn)行詢問，因此在病歷書寫時(shí)不能夠做到一氣呵成，普遍出現(xiàn)前后矛盾的情況。

（3）學(xué)生對查體的內(nèi)容和項(xiàng)目不能熟練掌握，在患者身上既要視觸叩聽，又要望聞問切，容易有所遺漏。

（4）不善于分析歸納、整理總結(jié)所得的病史資料突出問題主要是主訴不簡練，現(xiàn)病史寫成流水賬，患者的主要癥狀和體征不突出，這主要是由于學(xué)生對患者的疾病缺乏全面而深入了解的緣故[1]。

（5）對中醫(yī)望聞問切診療技巧掌握不夠透徹。在采集病史時(shí)不能靈活、全面應(yīng)用。

（6）缺乏對病歷易錯(cuò)點(diǎn)、易混淆處、易遺忘的知識點(diǎn)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和實(shí)踐體驗(yàn)。

2 臨床上面臨的困惑

（1）目前社會(huì)對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識出現(xiàn)的兩個(gè)嚴(yán)重的“誤區(qū)”，增加了臨床帶教的矛盾與困惑。“誤區(qū)一”：醫(yī)患關(guān)系的定位有誤。管理部門到媒體錯(cuò)誤地把把醫(yī)患之間的關(guān)系看似矛盾體。從醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員到患者、患者家屬等，他們的根本利益是相通的。醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員是為了拯救生命、恢復(fù)病人健康，而患者就診是為了健康或挽救、延長生命，因此兩者根本利益是完全一致的，不是矛盾體。“誤區(qū)二”：把患者就診當(dāng)做消費(fèi)。健康、生命是無價(jià)的，不是等價(jià)交換的消費(fèi)，這是不能用錢來衡量的。以上“兩個(gè)誤區(qū)”，直接造成了醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生加劇，在帶教中不能“放手”給實(shí)習(xí)生進(jìn)行病歷書寫，從而導(dǎo)致臨床帶教不僅費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，而且稍有疏忽就可能發(fā)生醫(yī)患糾紛。因此在臨床帶教中出現(xiàn)了能“躲”就“躲”，采取逃避、敷衍、應(yīng)付的態(tài)度。

（2）“灌輸式”教學(xué)，實(shí)習(xí)前病歷書寫都是采取“灌輸式”教學(xué)方式，學(xué)生作為“聽眾”處于被動(dòng)地位，缺乏實(shí)踐性訓(xùn)練。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，角色、學(xué)習(xí)的方式都改變了，有的學(xué)生很不適應(yīng)，缺乏主動(dòng)性，病歷書寫空話連篇，缺乏實(shí)際內(nèi)容，不利于病例分析的開拓伸展。

（3）學(xué)生知識的缺乏，目前很多醫(yī)院，特別是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和中醫(yī)院，要求書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，但部分學(xué)生為臨床專業(yè)、中醫(yī)專業(yè)學(xué)生；不是缺乏中醫(yī)望聞問切、辯證論證等方面的中醫(yī)知識，就是缺乏對實(shí)驗(yàn)室檢查、西醫(yī)用藥、診斷等方面的知識。故無法完整寫出一份合格的中西醫(yī)結(jié)合病歷。

（4）近年來，由于醫(yī)院醫(yī)生工作量大，任務(wù)重，有些醫(yī)生采集病史簡單化、 欠規(guī)范；同時(shí)加上病歷質(zhì)控評分與醫(yī)生獎(jiǎng)金掛鉤等因素。而實(shí)習(xí)生書寫病歷質(zhì)量差，帶教老師既要花大量時(shí)間修改，同時(shí)低質(zhì)量的病歷又影響其獎(jiǎng)金，所以寧可自己親自寫。導(dǎo)致部分實(shí)習(xí)學(xué)生動(dòng)手書寫病歷的機(jī)會(huì)大幅減少，一定程度上也影響了教學(xué)實(shí)習(xí)的質(zhì)量。

3 提高實(shí)習(xí)生病歷書寫水平的體會(huì)

提高實(shí)習(xí)生病歷書寫水平及鍛煉實(shí)習(xí)生臨床思維能力和處理問題能力，以適應(yīng)臨床工作的需要，提高醫(yī)院病案的總體質(zhì)量，以及建立科學(xué)的實(shí)習(xí)生病歷書寫崗位培訓(xùn)方法及考核方式，以保證培訓(xùn)的質(zhì)量。

（1）提高實(shí)習(xí)生對病歷重要性及必要性的認(rèn)識。從醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、診療幫助等方便加強(qiáng)教育，做好實(shí)習(xí)前實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)教育，提高預(yù)實(shí)習(xí)生對病歷的重要性和必要性的認(rèn)識。

（2）建立教學(xué)病歷與錯(cuò)誤病歷問題庫。以原有病歷書寫教學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ)，參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有關(guān)病歷書寫的要求，并與中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試內(nèi)容相結(jié)合，修訂病歷書寫培訓(xùn)的培訓(xùn)內(nèi)容，根據(jù)新修訂的病歷書寫培訓(xùn)的培訓(xùn)內(nèi)容，建立教學(xué)病歷與錯(cuò)誤病歷問題庫。

（3）建設(shè)實(shí)習(xí)生病歷書寫的崗前培訓(xùn)模式。以多媒體方法教學(xué)，結(jié)合 “錯(cuò)誤病歷”分析及討論，并增加日常臨床病例糾錯(cuò)實(shí)訓(xùn)作為考核主要內(nèi)容，確定教學(xué)內(nèi)容，培訓(xùn)師資，統(tǒng)一教學(xué)思路，規(guī)范教學(xué)行為，將“錯(cuò)誤病歷”分析討論、病歷“糾錯(cuò)”訓(xùn)練及病歷書寫考核引入實(shí)習(xí)培訓(xùn)中。其中多媒體方法強(qiáng)化《病歷書寫規(guī)范》所規(guī)定的基本項(xiàng)目；“錯(cuò)誤病歷”分析則以通過教師與學(xué)生一起對以往實(shí)習(xí)生常犯錯(cuò)誤進(jìn)行分析指正，做到舉一反三；糾錯(cuò)實(shí)訓(xùn)則是組織學(xué)生對臨床各病例進(jìn)行抽查、糾錯(cuò)；考核則采取日常臨床病例糾錯(cuò)實(shí)訓(xùn)的方式，加大病歷書寫規(guī)范及臨床思維能力的評估，使其成為一種約束機(jī)制，保證培訓(xùn)效果與培訓(xùn)質(zhì)量。

（4）實(shí)習(xí)中教成立臨床病例實(shí)習(xí)生抽查、糾錯(cuò)領(lǐng)導(dǎo)小組，并構(gòu)建日常抽查、糾錯(cuò)的考核模式開展實(shí)習(xí)教學(xué)。

[1]蔡瑞錦,龐永誠,施興黔,任亢宗.中醫(yī)病歷書寫的臨床教學(xué)探索與實(shí)踐[J].中外健康文摘,2007,6(4):706-707.

[2]劉春玲,鄧應(yīng)梅,肖蓓.探討病歷書寫對實(shí)習(xí)醫(yī)師思維能力的培養(yǎng)[J].中國病案,2008,9(8):14-15.

[3]齊文杰,謝來燕.提高七年制醫(yī)學(xué)生病歷書寫能力的探討[J].臨床和試驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,5(7):177-188.

[4]劉小云.見習(xí)教學(xué)要促進(jìn)學(xué)生的三個(gè)轉(zhuǎn)變[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2000(2):26-27.