臨床抗生素不合理用藥原因分析及干預對策

王海琴

抗生素的產生和應用是20世紀醫學領域一項最為卓著的成就，其治療感染性疾病療效確切，但是抗生素也是一把雙刃劍，臨床上常發生濫用抗生素、細菌耐藥等不合理用藥問題日益突出，也是醫源性感染重要來源，也是導致藥源性疾病的主要因素之一。抗生素應用不合理在加重患者家庭經濟負擔的同時造成醫藥資源浪費，另外增加了不良反應的發生危險性［1］。自WHO提出《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰略》之后，各國開始廣泛關注耐藥性問題，并制定相應的對策，醫院為抗生素應用最為廣泛的區域，規范化抗生素使用顯得尤為重要［2］。本研究通過2012年5月至2013年5月抗生素應用合理性問題進行統計分析，并提出相應的措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究隨機選擇我院2012年5月至2013年5月2 400份病歷或者處方，每月隨機抽取100份門診處方(A組)、50份手術患者病歷(B組)、50例非手術患者病歷(C組)，按照我國現行《合理應用抗生素藥物考評標準》［3］對所抽取的200份病歷或者處方進行分析，主要分析抗生素使用情況、抗生素不合理選用、抗生素不合理用藥療程、抗生素藥物不正確給藥等方面。

1.2 研究方法 參照《2012版抗菌藥物臨床使用強度及成人限定日劑量DDD值規范》［4］指導用于治療目的的成人抗生素日劑量，未列出的抗生素則參照《新編藥物學》(第十七版)以及《中華人民共和國藥定日劑量DDD值規范》［5］，統計我院住院患者和門診患者抗生素基本應用情況，按照用藥頻度(DDDs)值對其排序。

1.3 抗生素不合理應用調查 將所選的病歷和處方進行統計分析，總結抗生素不合理應用類型，主要分為:無感染指征、選藥不當、聯合用藥不當、局部用藥不當、療效不佳頻繁換藥、病原體檢查或者藥敏試驗檢查不及時、給藥方式不當等。

1.4 干預措施

1.4.1 規范抗生素應用制度:臨床應用抗生素存在較多的不合理現象根本原因是抗生素使用制度不規范和完善，由此，本院針對我院存在不合理問題進一步完善和規范用藥制度，具體措施如下:①嚴格遵循分級管理制度，一線用藥只能在臨床醫師簽字同意后方能使用;二線用藥要在主治醫師職稱以上的臨床醫生簽字同意后應用;三線用藥要在副主任或者主任醫師簽字同意后使用。患者病歷上要真實客觀的填寫患者抗生素使用、更換、停用情況并分析其原因，將其納入病歷質量考核制度中。②建立細菌耐藥性監測的制度，對于在治療過程中需要應用抗生素的患者，入院之初即要采集細菌培養標本，根據其結果以及藥敏試驗的結果，針對性選擇敏感性較強的抗生素。對于需立即使用抗生素患者，要根據患者實際病情并依據多年的臨床治療經驗和原則合理應用抗生素，一旦得到細菌培養的結果則及時的更換療效顯著地抗生素，合理給藥，促進臨床療效的提高［6］。③建立藥物不良反應上報制度，在抗生素應用過程中患者如果出現不良反應，主管醫生要如實填寫藥物不良反應報告，并在24 h內上報有關部門，對于重大的藥物不良反應，要立即上報，早期處理，保障患者的生命安全。④臨床藥師定期查房，只有深入病房，了解各個科室抗生素的應用情況、治療效果、藥物不良反應，才能為臨床醫生在治療過程中合理用藥提供專業藥學指導，制定出最合理的用藥方案，合理用藥，提高治療效果，減少不良時間的發生。同時定期對臨床醫師進行抗生素藥物合理應用知識的培訓，樹立其合理用藥的理念，并在臨床工作中認真落實。

1.4.2 制定科學合理的抗生素應用考核制度:只有明確的考核制度，才能進一步規范臨床醫師在工作中合理用藥，促進患者的康復。具體措施如下:①建立并在實踐中完善處方考核制度，嚴格遵循《處方管理辦法》［7］，定期對我院住院部和門診部醫師的處方進行抽查，重點考察臨床有特殊限制的藥物使用情況。②貫切落實不良反應上報制度，定期組織臨床醫生學習如何正確合理應用抗生素，了解臨床常用抗生素的不良反應，治療過程中患者一旦出現不良反應要立即上報有關情況。③藥劑科和檢驗科通力協作，分析研討本院藥敏試驗的資料，了解抗藥和耐藥株使用情況，并將其及時真實的反饋給臨床醫生［8］。④檢查并監督外科圍手術期抗生素應用情況，控制用藥的檔次以及超長時間用藥，促進抗生素合理利用率。

1.5 統計學分析 應用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床抗生素用藥情況分析 依據DDDs值將每月抽取的200份病歷或處方共計2 400份進行排序，臨床最常用的抗生素如左氧氟沙星、克林霉素、頭孢曲松、阿莫西林、甲硝唑等。見表1。

表1 2 400份病歷或處方中按照DDDs值排序結果統計

2.2 抗生素聯用情況 分類統計住院患者病歷和門診患者處方，A組患者單用抗生素較多，聯用較少，B組患者兩種或者三種及以上抗生素聯用患者明顯多于C組和A組患者(P＜0.05)。見表2。

表2 3組患者抗生素聯用情況分析 例(%)

2.3 抗生素應用不合理情況及干預效果分析 2 400份病歷和處方中抗生素應用不合理152份(6.33%)，主要的原因為病原體檢查或者藥敏試驗不及時、聯合用藥不合理、給藥方式不合理等;自采用干預措施后，抗生素不合理數明顯減少(χ2=10.32，P＜0.05)。見表3。

表3 抗生素應用不合理情況和干預效果分析 例(%)

3 討論

隨著醫藥科學技術以及工業不斷發展進步，抗生素藥物對于感染性疾病具有十分顯著地效果，廣泛應用于臨床，已經成為防治感染性疾病主要用藥，隨著醫藥技術的不斷進步，新型抗生素不斷涌現，隨之而來抗生素濫用和不合理應用在臨床藥物應用中情況日益突出，耐藥性和抗藥性菌株的產生導致療效下降，嚴重影響臨床治療效果。有臨床統計資料顯示抗生素在臨床應用占總處方的30% ～40%［9］，本研究隨機選擇我院2012年5月至2013年5月2 400份病歷或者處方，其中抗生素應用患者1 190例，占49.58%，由此提示，我院濫用抗生素情況較為嚴重。

臨床不合理應用抗生素主要是由于:(1)臨床醫師抗生素相關醫學知識缺乏，隨著醫學事業不斷發展和進步，專業分工或科室分布越來越細，每位臨床醫師均具有自己的專業領域。抗生素作為臨床一種常用藥物，并且伴隨著醫藥科學技術不斷發展進步，新型抗生素大量涌現，臨床醫師缺乏抗生素相關的藥物知識則會導致在臨床治療過程中誤用或者濫用抗生素。另外，部分臨床醫師缺乏刻苦鉆研的精神，不努力提高自己的業務水平，未充分掌握并應用抗生素的藥理知識指導臨床合理用藥，盲目診斷和處方以及依據以往的臨床經驗出發，大范圍應用抗生素以達到治療效果，進而造成抗生素不合理應用。(2)管理制度上的不足，現代藥物治療理念要求臨床醫師、藥師、護師通力協作共同為患者臨床用藥治療結果承擔責任，形成醫師、藥師、護師之間良性的互相依存、相互合作與干預制約的關系鏈，促進臨床合理用藥［9］。但是，目前國內治療或預防用藥方案的制定是臨床醫師確定的，藥師基本不能發揮作用，在實際工作中不參與臨床用藥方案的制定。這是由于醫療機構對于臨床用藥的監管力度不足，對臨床醫師用藥處方行為缺乏強有力的技術支持以及行政干預措施，導致醫護人員缺乏合理用藥的理念，不能全面理解合理用藥的臨床意義［10］。(3)經濟利益的驅動，抗生素濫用現象背后隱藏的是巨大的利益鏈。部分醫療結構將臨床用藥收入和醫務人員的獎金掛鉤，“醫藥不分”、“以藥養醫”，這必然會導致多用藥、用“好藥”、用貴藥、用藥不當的現象屢屢出現［11］。另外，由于我國目前研究能力、原創能力較弱，藥品主要以仿制藥為主，藥品的生產經營企業過多、過濫，多為低水平重復生產抗生素，導致藥品的名稱混亂，說明書不規范等現象，必然會導致抗生素應用不合理。每個生產醫藥的企業都想方設法推銷自己生產的藥品，在市場營銷過程中可能存在惡性競爭，促使臨床醫師不斷增加抗生素藥物的使用劑量進而提高自己的經濟收入，引發不合理應用抗生素現象的發生［12，13］。本研究結果顯示，臨床抗生素不合理應用主要的類型為:病原體檢查或者藥敏試驗檢查不及時、聯合用藥不當、給藥方式不當、無感染指征、療效不佳頻繁換藥、選藥不當、局部用藥不當等，分類統計住院患者病歷和門診患者處方，門診患者單用抗生素較多，聯用較少，住院手術患者兩種或者三種及以上抗生素聯用患者明顯多于門診和住院非手術患者(P＜0.05);臨床最常用的抗生素如左氧氟沙星、克林霉素、頭孢曲松、阿莫西林、甲硝唑等。我院自2012年12月開始采取干預措施，臨床不合理應用抗生素現象明顯減少，結果提示，抗生素不合理數明顯減少(χ2=10.32，P＜0.01)。

綜上所述，為最大限度發揮其抗感染的效用，減少抗生素耐藥性發生率，在臨床實踐中醫務人員要嚴格遵循指征合理、科學、規范地應用抗生素，減少不合理應用抗生素的現象，指導醫務人員合理用藥，使其更好地服務于患者，發揮其最大的效用。

1 麥榮國.我院臨床用藥不合理情況分析.河北醫藥，2011，33:3009-3010.

2 李全瑞，王晶.發熱門診藥物過敏史患者的臨床分析.河北醫藥，2012，34:3336-3338.

3 蔡美娟.我院住院患者抗生素不合理使用采用干預效果的比較.海峽藥學，2012，24:222-224.

4 解曉霞.抗生素合理應用干預的醫護合作分析.中國衛生產業，2013，10:71.

5 王夢芝.臨床藥師對兒科抗生素合理應用干預的研究.河北醫藥，2012，34:2045-2046.

6 史云霞.臨床藥師合理使用抗生素工作體會.亞太傳統醫藥，2012，8:225-226.

7 付燕霞，李連新.濫用抗生素的危害及應用措施.中國醫藥導刊，2011，13:866-867.

8 錢茜.用藥管理循環法在應用抗生素類藥物中的效果評價.中國現代藥物應用，2013，7:177-178.

9 李成，孫強.促進合理用藥的干預措施研究綜述.中國衛生政策研究，2012，05:10-15.

10 張曉云.“三結合”模式對抗菌藥物不合理應用的干預研究.中國社區醫師(醫學專業)，2011，13:25-26.

11 翟所迪，毛璐，劉芳，等.多中心合理使用注射劑的對照干預研究.中國藥學雜志，2005，40:155-156.

12 朱艷萍.2012年我院臨床科室多重耐藥菌的分析及干預.中國當代醫藥，2013，20:31-32.

13 周文光，褚衛明.綜合干預對抗菌藥物合理使用的影響臨床研究.中國醫藥導刊，2012，14:1975-1976.