控制性降壓對(duì)老年患者FESS術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

韋克 黃仕英 黃澤漢 韋忠良

FESS手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，加之鼻腔解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，鼻部血管較豐富，術(shù)中可能出現(xiàn)較多出血量，且術(shù)中常出現(xiàn)術(shù)野不清現(xiàn)象，容易影響手術(shù)進(jìn)程。臨床研究發(fā)現(xiàn)控制性降壓技術(shù)可有效減少患者失血，為手術(shù)的進(jìn)行創(chuàng)造良好的條件，且有利于患者術(shù)后恢復(fù)和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前，臨床上異氟醚控制性降壓是臨床上常用的控制性降壓方法。術(shù)后認(rèn)知障礙(POCD)是指臨床上患者手術(shù)經(jīng)過反復(fù)多次神經(jīng)心理測(cè)試，精神錯(cuò)亂、焦慮、記憶力等基本認(rèn)知功能出現(xiàn)了不同程度的損害［1］。POCD可在術(shù)后數(shù)天或數(shù)周發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活和工作質(zhì)量。目前認(rèn)為術(shù)中低血壓是造成術(shù)后POCD的原因之一［2］。因此全面了解異氟醚控制性降壓對(duì)術(shù)后患者認(rèn)知的影響，有助于臨床上了解異氟醚控制性降壓的安全性和可行性，對(duì)POCD的發(fā)生和預(yù)防有重要的意義。本組就對(duì)40例行FESS手術(shù)的老年患者行控制性降壓，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2012年9月收治的80例擇期行FESS手術(shù)老年患者，ASA分為均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男46例，女34例;年齡60～71歲，平均(64.6 ±5.4)歲;體重 55 ～85 kg，平均體重(63.2±7.5)kg;受教育年限8 ～15 年，平均受教育年限(10.5±3.5)年。所有患者均排除精神病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史、術(shù)前存在認(rèn)知障礙者、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥者、有活動(dòng)性炎癥者、不能明確表達(dá)意思者。所有患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為控制性降壓組和對(duì)照組，每組40例，2組患者在性別比、年齡、ASA分級(jí)、體重、受教育年限等一般資料上無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均采用相同的麻醉誘導(dǎo)方案:靜脈注射咪達(dá)哇侖0.1 mg/kg，丙泊酚 1.5 ～2.0 mg/kg，芬太尼3 ～5 μg/kg，順阿曲庫胺 0.15 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～12 ml/kg。連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。術(shù)中采用丙泊酚4～6 mg/kg，順阿曲庫胺0.5 mg/kg維持麻醉，并且間斷追加芬太尼0.05～0.1 mg。對(duì)照組不施行控制性降壓，并維持MAP波動(dòng)小于基礎(chǔ)值的±10%。控制性降壓組于手術(shù)開始10 min后行異氟醚控制性降壓，逐漸調(diào)整異氟醚濃度，使MAP較術(shù)前基礎(chǔ)值下降幅度25% ～30%，并不低于55 mm Hg，降壓時(shí)間為40 min。

1.3 觀察指標(biāo) 控制性降壓組分別記錄麻醉前(T0)，手術(shù)開始后降壓前(T1)，開始降壓時(shí)(T2)，降壓達(dá)到預(yù)期水平時(shí)(T3)，降壓后30 min(T4)，停止降壓時(shí)(T5)，停止降壓后30 min(T6)MAP，HR。

對(duì)照組記錄麻醉前(T0)，手術(shù)開始后10 min(T1)，手術(shù)開始后15 min(T2)，手術(shù)開始后30 min(T3)，手術(shù)開始后60 min(T4)，手術(shù)結(jié)束時(shí)70 min(T5)，手術(shù)結(jié)束后30 min(T6)的 MAP，HR。

2組患者均于術(shù)前及術(shù)后24 h采用簡(jiǎn)易精神狀況量表(MMSE)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 控制性降壓組患者在T3、T4、T5時(shí)MAP下降幅度為24% ～29%，較T0明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組在各時(shí)間點(diǎn)MAP無明顯變化，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);控制性降壓組患者在T3、T4、T5、時(shí)HR較T0明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 控制性降壓組和對(duì)照組MAP、HR對(duì)比n=40，±s

表1 控制性降壓組和對(duì)照組MAP、HR對(duì)比n=40，±s

注:T0 比較，*P ＜0.05

項(xiàng)目 組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mm Hg) 控制性降壓組 94.50 ±6.65 91.20 ±8.49 92.24 ±7.19 69.15 ±6.31* 68.25 ±5.68* 67.38 ±5.17*92.35 ±8.14對(duì)照組 96.57 ±9.21 94.59 ±9.49 95.55 ±9.98 96.47 ±8.25 96.38 ±8.57 96.03 ±8.54 92.67 ±6.37 HR(次/min) 控制性降壓組 75.17 ±8.79 71.43 ±8.82 74.18 ±8.68 82.05 ±9.47* 81.75 ±8.16* 80.85 ±8.25* 74.35 ±7.85對(duì)照組 76.15 ±11.45 74.05 ±11.65 75.65 ±11.60 76.15 ±11.77 76.45 ±10.89 75.75 ±11.65 75.30 ±11.12

2.2 控制性降壓組和對(duì)照組患者術(shù)前均無認(rèn)知障礙，手術(shù)后24 h，2組MMSE評(píng)分均較術(shù)前有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組患者術(shù)前、術(shù)后24 h MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。控制降壓組術(shù)后24小時(shí)認(rèn)知障礙發(fā)生率與對(duì)照組認(rèn)知障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 控制性降壓組與對(duì)照組MMSE評(píng)分及術(shù)后POCD發(fā)生率比較n=40，±s

表2 控制性降壓組與對(duì)照組MMSE評(píng)分及術(shù)后POCD發(fā)生率比較n=40，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別 術(shù)前MMSE評(píng)分術(shù)后MMSE評(píng)分術(shù)后發(fā)生POCD［例(%)］控制性降壓組 29.35 ±0.74 23.83 ±1.84* 13(32.5)對(duì)照組 29.55 ±0.68 24.57 ±1.31* 10(25.0)

3 討論

異氟醚是一種控制性降壓的常用藥物，具有明顯的擴(kuò)張血管作用，隨著吸入濃度增加。有研究報(bào)道稱，在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中，當(dāng)降壓程度達(dá)30%時(shí)，能有效減少患者術(shù)中出血，降低輸血的機(jī)率［3］。異氟醚能有效降低體循環(huán)和肺循環(huán)血管的阻力，產(chǎn)生低血壓，但并未影響心輸出量，并且能降低心臟后負(fù)荷，可有效保護(hù)心肌［4］。本組觀察發(fā)現(xiàn)，控制性降壓組在T3～T5時(shí)間段，MAP未出現(xiàn)明顯波動(dòng)，心電圖亦未出現(xiàn)心律失常，生命體征平穩(wěn)，在停止降壓后，也未出現(xiàn)反跳性高血壓。因此，可以認(rèn)為異氟醚在臨床短程降壓過程是安全有效的。但是本組亦發(fā)現(xiàn)，患者在T3～T5時(shí)間段HR出現(xiàn)增高。異氟醚以降低外周血管阻力來達(dá)到降低血壓的目的，在這過程中，會(huì)導(dǎo)致心輸出量的下降，從而誘發(fā)血中兒茶酚胺的增加，適應(yīng)性的增加心率，以維持心輸出量。另外，控制性降壓可能會(huì)激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，誘發(fā)增加血中兒茶酚胺［5］。這些因素均能導(dǎo)致心率變快。

目前，臨床上老年人POCD的發(fā)生率較高，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)60歲以上的患者發(fā)生POCD的概率為25.8%。本組采用簡(jiǎn)易精神狀況量表(MMSE)評(píng)判患者術(shù)前術(shù)后認(rèn)知影響，有研究表明，MMSE診斷POCD的漏診率為7.3%，誤診率為14.9%，特異性為85.1%，準(zhǔn)確性為85.6%，敏感性為 92.7%［6］。本組研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h，2組患者M(jìn)MSE評(píng)分均較手術(shù)前有明顯降低，表明手術(shù)麻醉對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知有一定的影響，這和其他研究結(jié)果［5－7］相一致。2 組間術(shù)前、術(shù)后 24 h MMSE和POCD發(fā)生率對(duì)比無明顯差異。以往研究認(rèn)為，術(shù)中低血壓對(duì)術(shù)后24 h MMSE評(píng)分有影響，但仍有一些研究結(jié)果表明，術(shù)中低血壓并未對(duì)患者知覺和短期記憶力造成影響，術(shù)中低血壓與POCD發(fā)生率亦無顯著相關(guān)性［7］。

患者術(shù)后24 h MMSE評(píng)分降至最低點(diǎn)，隨后開始逐漸恢復(fù)，一般認(rèn)為術(shù)后7 d可恢復(fù)正常水平，此為一過性POCD。本組觀察發(fā)現(xiàn)，異氟醚控制性降壓并未增加患者POCD的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于正常體溫的患者，控制性降壓的安全限度在50～55 mm Hg，此時(shí)大腦仍具備調(diào)節(jié)血流量的作用，本組將血壓控制在下降30%，仍高于55 mm Hg，有效避免腦缺氧缺血的發(fā)生，這也是本組POCD發(fā)生率未明顯升高的原因之一。

目前國內(nèi)外很少有對(duì)異氟醚控制性降壓影響患者FESS術(shù)后認(rèn)知功能的報(bào)道，本組研究結(jié)果認(rèn)為，異氟醚控制性降壓，在降壓幅度達(dá)30%時(shí)，能較好的滿足臨床需要，并未增加POCD的發(fā)病率。但增加降壓時(shí)間或者增加降壓幅度是否會(huì)增加POCD的發(fā)生率仍需要進(jìn)一步研究。

1 杭燕南，李興，文大翔.術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究的新進(jìn)展.2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)，2008.589-593.

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