光學相干斷層掃描觀察2型糖尿病患者黃斑區脈絡膜厚度的變化

劉彥 陳建華 趙慧英 吳香麗 陳冬軍 王偉 任艷霞 司佳玥

隨著社會經濟水平的提高和人民生活膳食結構的改變，糖尿病的發病率日趨增加，由糖尿病所致的并發癥也呈明顯上升趨勢，2011年全世界糖尿病患病人數已達3.66億;我國糖尿病患者9 240萬，居全球第一位［1］。糖尿病視網膜病變是最常見的糖尿病并發癥，也是最主要致盲眼病之一。由于周細胞的變性、基底膜增厚和內皮細胞增生最終破壞了毛細血管完整性，血—視網膜屏障受到損害，視網膜血管通透性增加從而導致視網膜水腫和缺血。臨床組織病理學發現這些血管的改變同時也導致了糖尿病患者脈絡膜血管的變化。包括脈絡膜毛細血管的阻塞，血管結構的改變，脈絡膜的血管瘤以及脈絡新生血管的形成［2］。脈絡膜通過向外層視網膜提供氧和營養物質從而維持活躍的光感受器細胞的高代謝，因此脈絡膜的低灌注就會導致外層視網膜的功能障礙。目前，臨床上利用吲哚青綠血管造影可以觀察脈絡膜血管的情況，但是他是一種侵入性的檢查，B超有時也可以觀察到脈絡膜的厚度，但是也無法提供脈絡膜的橫斷面的精細結構。光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)是一項近些年廣泛應用于臨床的新型檢測手段［3］。近年來，在頻域光相干斷層掃描基礎上發展了加強厚度成像(EDI)技術，可直接掃描脈絡膜層，提供清晰的脈絡膜結構截面圖。我們采用這項技術檢測了糖尿病患者黃斑區脈絡膜厚度，以期為糖尿病患者黃斑區脈絡膜厚度的變化提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年5月在我科就診的患者，經過裂隙燈，散瞳眼底檢查:(1)正常對照組:32例61只眼，其中男14例，女18例;年齡55～81 歲，平均年齡(67.29±7.40)歲。入選標準:眼底檢查無異常;最佳矯正視力≥0.8，屈光度數≤ ±3.0D;除外青光眼，糖尿病，高血壓，腎臟病等全身性疾病;依從性好，所得OCT圖像清晰，檢查信號強度≥5，所測值重復性好。(2)糖尿病組:均為臨床診斷的2型糖尿病患者，共76例143只眼，其中男32例，女44例;年齡53～80歲，平均年齡(66.89±8.05)歲。否認高血壓、血液病及其他疾病史;不伴有青光眼，除外糖尿病以外可能引起黃斑的病變，不伴有其他眼底病。屈光度數≤±3.0D，能中心固視，檢查信號強度≥5，依從性好，所得OCT圖像清晰。按1984年第三屆全國眼科會議眼底病學組制定的糖尿病視網膜病變分型分期標準將糖尿病病組分為3組:(1)無糖尿病視網膜病變(NDR)組:25例(50只眼)，平均(65.60±8.78)歲。(2)非增殖期糖尿病視網膜病變(NPDR)組:28例(48 只眼)，平均(67.35±7.23)歲。(3)增殖期糖尿病視網膜病變(PDR)組:23例(45只眼)，平均(66.27±8.23)歲。再按照OCT的視網膜黃斑區掃描結果，將糖尿病視網膜病變組分成2組:(1)糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)組:23例(41只眼)，平均(66.87 ±7.45)歲。(2)無糖尿病黃斑水腫組:28例(52 只眼)，平均(67.12±8.13)歲。

1.2 檢查方法 使用德國海德堡光學相干斷層掃描儀(SPECTRALIS-OCT)EDI技術，以長度為8.8 mm的掃描線段對后極部黃斑中心凹水平方位進行掃描，以視網膜色素上皮(RPE)外界和鞏膜層內界之間的垂直距離為CT。測量中心凹下CT值，同時測量離中心凹處1 mm、3 mm處鼻側(N)、顳側(T)的CT值，分別標記為N1 mm、N3 mm、T1 mm and T3 mm。全部檢查均由同一名經驗豐富的專業人員完成，檢查前被檢查者充分散瞳，所有檢查均掃描3次，信號強度＞5，取平均值。并且對每個樣本測量3次，取平均值。

1.3 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料均符合正態分布和方差齊性，計量資料以表示，采用單因素方差分析及LSD法進行組間兩兩比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 距黃斑中心凹不同距離與黃斑中心凹處脈絡膜厚度比較 在正常對照組以及糖尿病各組中，黃斑中心凹下的平均CT值均最大，且隨著離黃斑距離增大，CT值降低，且差異具有統計學意義(P＜0.05)，在距黃斑1 mm處，平均CT值T1 mm＞N1mm，差異有統計學意義(P＜0.05)。在距黃斑3 mm處，平均CT值T3 mm＞N3 mm，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 距黃斑中心凹不同距離正常對照組與糖尿病各組間的CT值比較 隨著糖尿病視網膜病變的加重，距黃斑中心凹不同距離的CT值逐漸降低，NPDR組、PDR組與正常對照組比較均有統計學意義(P＜0.05)。但NDR組與正常對照組比較無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 距黃斑中心凹不同距離正常對照組與糖尿病各組間的CT值μm，±s

表1 距黃斑中心凹不同距離正常對照組與糖尿病各組間的CT值μm，±s

注:與中心凹比較，*P ＜0.05

位置 正常對照組 NDR組 NPDR組 PDR組中心凹 298.63 ±25.10 279.52 ±31.20 246.21 ±21.57 202.32 ±30.14 N1 mm 246.65 ±21.23* 232.66 ±27.81* 201.27 ±24.18* 150.36 ±28.54*N3 mm 192.58 ±24.32* 180.47 ±32.35* 152.61 ±20.88* 110.85 ±19.86*T1 mm 262.37 ±26.59* 257.13 ±29.52* 223.53 ±26.79* 179.25 ±22.63*T3 mm 206.41 ±31.23* 201.16 ±21.12* 178.52 ±24.13* 132.62 ±23.51*

2.3 距黃斑中心凹不同距離糖尿病視網膜病變DME組與非DME組CT值比較 距黃斑中心凹不同距離糖尿病視網膜病變DME組平均CT值均小于非DME組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 距黃斑中心凹不同距離糖尿病視網膜病變DME組與非DME組的CT值μm，±s

表2 距黃斑中心凹不同距離糖尿病視網膜病變DME組與非DME組的CT值μm，±s

位置 非DME組 DME組中心凹237.23 ±25.18 223.52 ±25.61 N1 mm 201.62 ±22.36 182.27 ±23.21 N3 mm 160.57 ±22.15 140.11 ±30.68 T1 mm 223.32 ±29.18 203.19 ±19.96 T3 mm 198.01 ±26.15 173.21 ±25.62

3 討論

脈絡膜在視網膜和鞏膜之間，含有豐富的血管和色素細胞，由纖維組織，細小血管和毛細血管組成，主要功能是營養外層視網膜和玻璃體，脈絡膜作為全身血管最密集的部位，脈絡膜厚度的改變往往與血管密度的改變密切相關。正常的脈絡膜血管結構和功能對于維持視網膜的功能至關重要，脈絡膜血流量的改變會導致視網膜光感受器細胞功能異常或死亡。目前關于糖尿病視網膜病變脈絡膜厚度變化的研究很少。

我們測得的正常對照組的黃斑中心凹脈絡膜厚度為(298.63 ±25.10)μm，在禹海等［4］的研究中，觀察了109人(109只眼)，黃斑中心凹下脈絡膜的平均厚度為(298.13± 44.56)μm。國外的研究報道中，Manjunath等［5］測得的正常人平均 CT值為(272±81)μm。在本試驗中正常對照組及糖尿病各組中，黃斑中心凹下的平均CT值均最大，且隨著離黃斑距離增大，CT值降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。在距黃斑1 mm處，平均CT值T1 mm＞N1 mm，差異具有統計學意義(P＜0.05)。在距黃斑3 mm處，平均CT值T3 mm＞N3 mm，差異具有統計學意義(P＜0.05)。因此我們得出脈絡膜的厚度在視網膜中心凹處最厚，隨著離中心凹距離的增大，脈絡膜的厚度也隨之降低，且黃斑區顳側脈絡膜厚度大于鼻側脈絡膜厚度。Margolis等［6］測量了黃斑中心凹 N，T 兩側 0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0 mm 處 CT 值，發現中心凹下 CT最厚，在N，T兩側，隨距離增大而減小。Ikuno等［7］檢測了距中心凹3 mm處S、I、N、T 4個方位的CT值，發現S方位CT值最厚，N方位CT值最薄。研究者推測，作為眼部的供血組織，脈絡膜的厚度與組織代謝密切相關，黃斑作為眼底代謝最活躍的的區域，黃斑中心凹為視錐細胞最密集區，相對于視網膜其他區域，代謝最為旺盛，因此黃斑中心凹下的脈絡膜最厚，血管造影也顯示黃斑區脈絡膜動脈、毛細血管分布密集、且充盈快。表明黃斑區的脈絡膜血液循環更加豐富［8］。

在我們的研究中得出隨著糖尿病視網膜病變的加重，距黃斑中心凹不同距離的CT值逐漸降低，NPDR組、PDR組與正常對照組比較均有統計學意義(P＜0.05)。但NDR組與正常對照組比較無統計學意義(P＞0.05)。因此，隨著糖尿病視網膜病變程度的加重，脈絡膜的厚度也隨之降低，但沒有出現糖尿病視網膜病變之前脈絡膜的厚度沒有受到影響。在Vujosevic等［9］的研究中，測量了102例糖尿病患者以及48例正常對照組黃斑中心凹以及距黃斑中心凹1 mm、2 mm以及3 mm處鼻側、顳側、上方，下方、鼻上、鼻下、顳上、以及顳下處脈絡膜的厚度，并且同時測量了視乳頭周圍3.46 mm處鼻側、顳側、上方，下方、鼻上、鼻下、顳上、以及顳下處脈絡膜的厚度，結果表明隨著糖尿病視網膜病變的加重，黃斑區脈絡膜厚度以及視乳頭周圍的脈絡膜厚度都隨之降低，推測脈絡膜血管血流量及灌注壓下降導致脈絡膜變薄，可能與視網膜的缺血、缺氧有一定的關系。

在本試驗中距黃斑中心凹不同距離糖尿病視網膜病變DME組平均CT值均小于非DME組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。Vujosevic等［9］研究得出糖尿病的黃斑水腫與脈絡膜的厚度沒有關系，推測黃斑水腫可能是由于視網膜的循環改變導致視網膜厚度增加，和脈絡膜的厚度沒有關系。但是在Regatieri等［10］研究中發現，在糖尿病視網膜病變中，黃斑水腫的患者脈絡膜厚度小于無黃斑水腫的患者，且差異具有統計學意義，因此推測黃斑的水腫和脈絡膜的血流的減少有關。糖尿病黃斑水腫與脈絡膜的厚度的關系仍需大樣本進一步研究。

綜上所述，應用OCT的EDI技術能定量觀察糖尿病患者黃斑區脈絡膜厚度的變化，隨著糖尿病病變的加重，黃斑區脈絡膜的厚度也隨之降低。可能提示脈絡膜的厚度與糖尿病的發展有一定的關系。

1 Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China.N Engl J Med，2010，362:1090-1101.

2 Cao J，McLeod S，Merges CA，et al.Choriocapillaris degeneration and related pathologic changes inhuman diabetic eyes.Arch Ophthalmol，1998，116:589-597.

3 Coleman DJ，Silverman RH，Chabi A，et al.High-resolution ultrasonic imaging of the posterior segment.Ophthalmology，2004，111:1344-1351.

4 禹海，夏國英，高明宏.頻域干涉光斷層掃描觀察正常人眼脈絡膜厚度的研究.中國實用眼科學雜志，2012，30:69-72.

5 Manjunath V，Taha M，Fujimoto JG，et al.Choroidal thickness in eyes measured using Cirrus HD optical coherecnce tomography.Am J Ophthalmol，2010，150:325-329.

6 Margolis R，Spaide RF.A pilot study of enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroids in normal eyes.Am J Ophthal，2009，147:811-815.

7 Ikuno Y，Kawaguchi K，Nouchi T，et al.Choroidal thickness in healthy Japaness subjects.Invest Ophthalmol Vis Sci，2010，51:2173-2176.

8 Komatsu H，Young-Devall J，Peyman GA，et al.Choriocapillary blood propagation in normal volunteeers and in patients with central serous chorioretinopathy.Br J Ophthalmology，2011，118;840-845.

9 Vujosevic S，Martini F，Cavarzeran F，et al.Macular and peripapillary choroidal thickness in diabetic patients.Retina，2012，32:1781-90.

10 Regatieri CV，Branchini L，Carmody J，et al.Choroidal thickness in patients with diabetic retinopathy analyzed by spectral-domain optical coherence tomography.Retina，2012，32:563-568.