城鄉老年人對基層衛生服務利用與否的影響因素分析

張瑞 李淑杏 陳長香 陳秀玲

人口老齡化在我國是不爭的事實，預計2030年空巢老年人家庭的比例將達到90.0%［1］。我國第4次衛生服務調查顯示，65歲及以上老年人的慢性病患病率整體呈現加速增長趨勢，城鄉比2003年分別增長了4.0和7.1個百分點［1］。因此對醫療衛生保健服務需求迅速增加，衛生服務模式和內容應借鑒日本、韓國以及一些歐洲國家的經驗，大力發展社區衛生服務［2，3］。于2006年國務院出臺了《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，且各地迅速發展［4］。目前，全國98%的地級以上城市、93%的市轄區和一半以上的縣級市都不同程度地開展了社區衛生服務，成效初步顯現［4］，但我國基層衛生服務仍存在許多問題，因此，了解城鄉老年人對基層衛生服務利用的影響因素，為更好的采取應對措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據地理位置和經濟水平，選擇了河北省具有代表性的沿海城市唐山市作為研究現場，其GDP居全省第一、地理位置處于環京津地區。調查覆蓋了唐山市所轄5區(路北、路南、開平、豐潤、豐南)4縣(樂亭、遷西、玉田、灤縣)1縣級市(遵化)1開發區共11個行政區域。本研究立足于基層衛生服務的供需雙方，首先調查基層衛生服務機構為轄區老年人提供的服務現狀，繼而研究老年人對基層衛生服務利用情況及對其影響因素進行分析。

1.1.1 服務提供方:以唐山市轄區內城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院為研究對象，前者在城市所轄6區中隨機整群抽取了5區所有CHS機構共計95家，后者在6縣、2縣級市中隨機整群抽取了4縣、1縣級市的所有鄉鎮衛生院共計122家。

1.1.2 服務需求方:于本次調查的唐山市217家基層衛生服務機構覆蓋的652 942老年居民中隨機攔截5‰的60歲以上常住老年居民為研究對象，共計3 264名。有效問卷3 255份，有效率99.7%。年齡60～101歲，平均年齡(70.06±7.48)歲，其中80歲以上的高齡老年人383名，男性老年人1 594名，女性老年人1 661名，城市老年人1 267名，農村老年人1 988名。

1.2 研究方法 (1)根據文獻資料，對各地關于老年人基層衛生服務利用情況的研究做了系統回顧后，針對本研究內容設計調查問卷。項目包括了老年居民的年齡、性別、文化程度、職業、家庭收入、婚姻狀況、養老方式、患慢性病情況、生活自理能力、利用過的基層衛生服務項目。問卷內部一致性0.92，重測信度0.86，內容效度0.21～0.64。每次調查所需時間10 min左右。(2)基層衛生服務機構的服務現狀。應用衛生部頒發的《全國社區衛生服務示范區評估參考標準》［5］中的評估內容和項目對本次研究對象中的基層衛生服務機構進行了評估與衡量。項目評估內容包括衛生服務網絡健全、衛生服務隊伍水平提高、衛生服務的主要功能的實現等。(3)采用訪談形式，對象是CHS機構、鄉鎮衛生院的負責人，對唐山市基層衛生服務機構進行調研，了解機構建設的問題、困難、優勢與展望，還有老年照護服務開展的現狀、不足及原因等。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，采用χ2檢驗、單因素及多因素的非條件Logistic回歸分析等，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 城鄉基層衛生服務機構對老年人衛生服務項目開展的比較 在基層衛生服務機構開展的老年衛生服務項目中，除老年居民健康檔案建立外，其他7項針對老年人的服務項目開展率，城鄉差異有統計學意義(P＜0.05)。其中，老年便利就診服務、空巢高齡、長期臥床、癡呆及臨終老人的衛生服務項目，城市CHS機構的開展率明顯高于鄉鎮衛生院。見表1。

2.2 城鄉老年居民對基層衛生服務利用的單因素分析結果顯示，城鄉、年齡、婚姻狀況、醫療費用承擔方式、養老方式、文化程度、職業、家庭收入、慢病罹患情況、生活自理狀況差異性有統計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 老年居民基層衛生服務利用的單因素分析 例(%)

2.3 城鄉老年居民對基層衛生服務利用率的多因素分析 以過去一年是否利用基層衛生服務為因變量，以單因素分析中有統計學意義的變量、老年居民的所屬區域、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業狀況、家庭收入、醫療費用的承擔方式、養老方式、患慢性病情況、生活自理能力為自變量，用二分類logistic回歸方程進行分析(α入=0.05，α出=0.10)。結果顯示，婚姻狀況、醫療費用承擔方式、養老方式、患慢性病情況、生活自理能力進入了模型。見表3。

表3 老年居民基層衛生服務利用影響因素的logistic回歸分析

3 討論

結果顯示老年居民中患慢性病者59.8%，基層衛生服務機構對于老年慢性病管理方面開展率為97.2%，但僅有36.4%患慢病老年居民接受過此類服務，出現了老年慢性病患者利用率低的現象，分析原因:第一在于老年居民本身。有部分老年居民及家屬對基層衛生服務機構的認識不夠，對其開展的服務和技術不認可。部分老年人之所以對社區衛生服務持觀望態度，是因為聽說過社區衛生服務，但對其提供的具體服務內容則不甚了解［6］。另外鄉鎮農村由于信息閉塞導致保健意識匱乏，部分老年居民對慢病的防治沒有足夠的認識和重視。而城市中隨著生活水平和受教育程度的提高，老年人及其家屬更加關注健康，因此對一些常見病和多發病已具備了一定的自我醫療能力［6］。第二在于基層衛生服務機構。基層衛生服務機構人員服務理念滯后，重醫療、忽略其他公共衛生服務項目，導致服務的方式被動，服務質量不高，且缺乏正規的監管政策與機制，對于機構開展服務項目的成效及落實無明確、定期的監管。對于老年人開展的項目大多需要以入戶方式進行，工作量大，尋找工作對象困難，再有衛生技術人員本身配備不足。由此造成了服務開展的形式大于內容，服務質量不高，成效不佳，沒有對健康老齡化起到積極的作用。

結果顯示，老年居民對基層衛生服務的利用情況與婚姻狀況、醫療費用承擔方式、養老方式、患慢性病情況、生活自理能力有關。有伴侶的老年人對基層衛生服務的利用率低，因為有人為伴在生活上可互相照顧扶持，在精神上可有寄托和傾訴，應支持喪偶的老年人尋找生活和心靈的伴侶。有醫保和新農合承擔部分醫療費用的老年人更傾向于基層衛生服務，由于老年人大多靠退休金度日，且月收入大部分都少于1 000元，而基層衛生服務機構由于擁有就近快捷、費用低廉、藥品零差價、醫保及新農合政策的支持等優勢便成為他們就診的第一選擇。與子女同住的老年居民對基層衛生服務的利用率低，由于有子女的幫扶，其生活照護和醫療服務都有保障。而老年居民對基層衛生服務的利用率隨患慢性病種類增加而呈上升趨勢。因慢性病病程長、疾病康復難度大，甚至伴隨終生。對于慢性病的治療多限于保守長期的藥物控制和生活方式的改變。因此患慢病的老年居民對醫療衛生服務的需求要高。基層衛生服務機構可提供及時準確的病情監測和健康教育，減少老年人去綜合醫院排隊候診的不便，使老年人可以在社區和鄉鎮花最少的時間、最少的費用獲得最好的慢性病防治效果。生活自理能力差的對基層衛生服務的利用率高，主要是因為方便。可是目前我國在空巢老人的社區照護網絡管理方面還不夠完善［7］。建議各地政府及衛生部門應結合當地的老年人生活情況，鼓勵及支持基層衛生服務機構開展一些老年照護服務的個性化服務項目，如生活照料、日間托老、醫療救助、保健陪護、精神慰藉［8］等，以改善老年人的生活質量和緩解老齡化給社會以及家庭帶來的壓力。

1 翟向明，朱秋麗.空巢老年人社區衛生服務模式探討.社區醫學雜志，2011，9:1-3.

2 趙秋利主編.社區護理學.第1版.北京:人民衛生出版社，2007.2.

3 中華人民共和國衛生部主編.中國衛生統計年鑒.北京:人民衛生出版社，2002.113.

4 王彥茹.烏魯木齊市天山區空巢老人慢性病患病現況.中國老年學雜志，2013，33:1911-1913.

5 夏曉萍，齊秀澤主編.老年護理學.第1版.北京:人民衛生出版社，2004.237.

6 田君葉，劉均娥，岳鵬.我國空巢老人養老及社區照護的現狀與展望中國護理管理，2008，8:41-43.

7 吳蓓，徐勤.城市社區長期照料體系的現狀與問題-以上海為例.人口研究，2007，31:61-71.

8 趙麗蓉，李健.老年人對社區護理需求的調查與分析.現代預防醫學，2003，30:804-805.