高血壓腦出血術后再出血原因及對策

于曉忠

高血壓腦出血(HBH)起病急、進展快，具有較高的臨床致殘和致死率［1］。HBH引起血腫，隨著出血的增多，血腫膨脹以致對周圍神經和組織造成擠壓損傷，進而引發腦疝和中樞神經的衰竭，嚴重威脅人類的生命健康。血腫清除在高血壓腦出血手術治療中起到積極的作用，但首次手術后易發生患者再出血，加大患者危險性［2］。故而高血壓腦出血術后再出血的誘發原因分析和預防對策探討，對臨床提高一次手術成功率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2012年6月至2013年5月高血壓腦出血患者300例為研究對象，男162例，女138例;年齡48～82歲，平均年齡(59±12)歲;出血量20～120 ml，平均(58.3 ± 12.8)ml;患者格拉斯哥(GCS)評分:4～5分40例，6～8分180例，9～11分80 例;出血距離手術時間3 ～22 h，平均(8.2 ±2.1)h。高血壓腦出血診斷均經頭顱CT掃查確定再出血灶，診斷標準參照張延平主編的《顱內出血的外科治療》［3］。根據患者是否出現術后再出血分為再出血組32例和對照組268例。

1.2 高血壓腦出血手術方法 患者采用氣管插管全身麻醉，根據攝片結果明確血腫灶位置，于頭皮取距離血腫位置最近位置定位，微弧形切開，切口長約5 cm，顱骨鉆孔并擴大骨窗，以穿刺針刺入血腫腔內以定位，根據穿刺針指引切開腦皮質，充分暴露血腫，清除血腫腔內容物，電凝止血，敷明膠海綿和紗布，留置引流管后，逐層關閉切口。

1.3 術后再出血判定標準［4］術后留置的引流管中可見新鮮血液流出，患者行頭顱CT復查，掃查引流量、血腫量、血腫術中去除量，該三項總和如超出一次術前CT掃查的血腫量，則診斷為術后再出血。

1.4 實驗室檢驗 所有受試者均取清晨空腹靜脈血進行凝血功能指標檢驗，樣本均于抽血后2 h內完成檢驗。

1.5 術后再出血患者臨床表現 出現瞳孔散大32例，其中單側散大26例，雙側散大6例;臨床意識加深30例，肢體活動障礙26例，血壓上升30例，首次手術后術區骨窗壓力增高28例。

1.6 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組高血壓腦出血患者血腫和手術情況相關指標比較 再出血組血腫量＞60 ml、血腫形態不規則、血壓急升＞50 mm Hg的比例明顯高于對照組(P＜0.01)，出血至手術時間＜6 h的比例明顯高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組血腫及手術相關指標比較 例(%)

2.2 2組高血壓腦出血患者凝血功能檢驗指標 2組各凝血指標比較差異有統計學意義(P＜0.01)。再出血組凝血功能異常4例(12.5%)，對照組6例(2.24%)，再出血患者凝血功能異常發生率明顯高于對照組(χ2=9.341，P＜0.01)。見表2。

表2 2組凝血功能檢驗指標比較±s

表2 2組凝血功能檢驗指標比較±s

組別 PT(s) APTT(s) TT(s) PLT(×109/L) Fib(g/L)再出血組(n=32)18.8 ±5.2 45 ±8 26.2 ±10.2 94 ±12 2.3 ±0.8對照組(n=268) 12.3±1.4 35 ±4 15.7±2.8 115 ±33 3.5±0.8 t值16.258 12.118 13.288 3.526 8.020 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

高血壓是腦血管事件的重要誘發因素，腦出血的發病與高血壓致腦動脈病變密切相關，但針對于具體機制目前說法不一，以微動脈瘤破裂說居多，即指腦動脈末梢上的微動脈瘤因破裂出血，而出血后由于凝血機制和血腫壓迫作用又使微動脈血管破口止血［5，6］。顱骨鉆孔引流術治療高血壓腦出血是目前臨床較常用的有效方法，但治療后有不少病例出現再出血，易影響手術治療的效果和預后，也給患者增加了痛苦和經濟負擔［7］。本研究的300例患者中再出血者32例，約占10%，與相關報道［8］一致。根據本研究結果，再出血組出血量＞60 ml、血腫形態不規則、凝血功能異常、血壓急升＞50 mm Hg和手術時機均為影響高血壓腦出血術后再出血的危險因素，其具體原因及防治對策如下。

3.1 血腫量 本研究中再出血組患者血腫量超過60 ml者比例明顯高于對照組，血腫量大說明患者出血量多、病情重，術者常常為了迅速解除血腫壓迫、緩解病情而加快手術進度，易使顱內壓下降速度過快，腦組織移位明顯，更易牽動血管產生損傷，出現破口出血。因此對血腫量較大的患者，臨床手術過程中應避免一次清除血腫，手術的目的主要在于解除血腫的占位效應，因而血腫清除70% ～80%即可起到顱內減壓效果［9］。而且，手術過程中應適當留有間歇，使顱內壓逐漸下降，從而降低術后再出血的危險性。

3.2 血腫形態 血腫的形態一般與出血微動脈血管的數量和破口數量有關，因而血腫形態不規則提示出血情況復雜。本研究中術后再出血組患者血腫不規則比例明顯高于對照組，說明血腫形態不規則可能增大術后再出血的危險性。因此對該類患者，應在術前盡可能多的明確出血點，術中保證術野清晰，逐個排查和處理出血點，并避免對血腫壁及周圍血管的損傷，血腫清除后注意有效和徹底止血。

3.3 凝血功能 本研究中再出血組凝血功能異?；颊弑壤黠@高于對照組，凝血功能異常是直接影響腦血管出血的主要因素之一，凝血功能異常造成出血微血管破口止血不佳，引起再出血。凝血功能異常可能與肝腎功能異常、血液系統疾病、可能影響凝血功能的用藥等原因有關，對應策略建議最好在患者病情允許情況下，先行恢復凝血功能，其恢復正常后再行手術治療。

3.4 血壓驟升 高血壓腦出血的微動脈血管破裂是由高血壓引起的，而手術治療清除血腫僅在于減壓和解除占位作用，并未完全解除病理因素，因而術中如不能有效控制血壓，使患者血壓驟升幅度較大，則易引發再出血。本研究中，再出血組患者血壓驟升超出50 mm Hg者比例明顯高于對照組。血壓驟升多由患者術后咳嗽、躁動等引發，因此預防策略在于盡可能避免易引起血壓明顯波動的因素，包括麻醉蘇醒期的躁動、咳嗽、吸痰、叩背、翻身、便秘等，注意保持患者呼吸通暢;同時注意術后及時降壓處理，密切監視患者血壓變化，保持血壓平穩。一旦出現各種因素引起的血壓驟升，一方面應迅速降壓，另一方面可適當應用止痛藥和鎮靜劑，并持續觀察患者變化。

3.5 手術時機 手術時機對高血壓腦出血的治療結果影響目前存在爭議。有研究表示高血壓腦出血發病后6 h以內行手術治療效果最好，這樣可減少患者因病情遷延而造成神經系統的功能損傷等后遺癥的可能性。但是本研究結果則顯示，出血至手術時間＜6 h患者在再出血組中的比例明顯高于對照組，而6～24 h的患者比例則低于對照組，本研究中無超出24 h手術的患者。筆者認為，最佳手術時間應選擇在6～24 h間。一般高血壓腦出血發病后6 h即開始出現周圍組織的繼發性壞死［10］，在6 h以內施治者可能出血尚未停止，破口未凝血，即使血腫引流仍可能進一步出血。而24 h后手術可能造成較大范圍的腦組織繼發性壞死，影響預后。

綜上所述，高血壓腦出血術后再出血的原因很多，與血腫量、血腫形態、凝血功能、血壓、手術時機等均有相關，臨床應綜合各類原因實施防治對策。

1 趙占升.高血壓腦出血術后再出血的臨床治療分析.中國實用醫藥，2012，7:64-66.

2 于坤，李倩.高血壓腦出血術后再出血的因素分析.中國醫藥指南，2013，11:532-533.

3 張延平主編.顱內出血的外科治療.第1版.北京:人民軍醫出版社，2010.64-68.

4 盧科，朱晟，謝華，等.高血壓腦出血術后再出血分析與防治.中國醫藥導報，2012，9:53-54.

5 呂惠君.高血壓腦出血術后再出血的原因及護理體會.中國實用醫藥，2012，7:207-208.

6 王有存，潘凱，凌霄，等.高血壓腦出血術后再出血的相關分析.吉林醫學，2013，34:1837-1838.

7 劉錦平.高血壓腦出血術后再出血的原因及防治.中國醫藥指南，2013，11:420-421.

8 李秀明，李瑞，董永斌.高血壓腦出血術后再出血22例分析.中國實用醫藥，2012，7:115-116.

9 宋明浩，李志祥，馬文斌.高血壓腦出血術后再出血對患者預后的影響.現代中西醫結合雜志，2012，21:1965-1966.

10 李雪麗，朱春霞，李萌，等.初步探討高血壓腦出血術后再出血的原因及防治.中國現代藥物應用，2012，6:49-50.