Narcotrend指導(dǎo)下右美托咪定在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用

盧增停 何綺桃 楊綱華 馬鈞陽 曾麗蓉 林靄婷

鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種新型高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其主要作用包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及抑制交感神經(jīng)興奮。由于DEX具有良好的鎮(zhèn)靜、覺醒作用，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)呼吸影響輕微［1，2］，不良反應(yīng)少，特別適用于老年患者椎管內(nèi)麻醉的術(shù)中鎮(zhèn)靜，臨床上已有報(bào)道DEX在老年患者椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用［3－5］。由德國Hannover大學(xué)醫(yī)學(xué)院研制開發(fā)的新型麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)Narcotrend［6］應(yīng)用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法，將腦電圖(EEG)分為6級(jí)15亞級(jí)(Narcotrend分級(jí)，NTS)，其中A級(jí)表示清醒狀態(tài);B級(jí)表示鎮(zhèn)靜狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí));C級(jí)表示淺麻醉狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí));D級(jí)表示常規(guī)普通麻醉狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí));E級(jí)表示深度麻醉狀態(tài)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí));F級(jí)表示腦電活動(dòng)的消失(出現(xiàn)腦電圖的等電位和爆發(fā)性抑制)(0級(jí)、1級(jí))，從而顯示麻醉深度，并形成從100(清醒)到0(腦電靜止)的無量綱麻醉趨勢(shì)指數(shù)(Narcotrend index，NTI)。本研究擬探討以Narcotrend實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜深度，指導(dǎo)DEX用于老年患者下肢手術(shù)鎮(zhèn)靜的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期腰-硬聯(lián)合麻醉下行骨科下肢手術(shù)100例，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)，男74例，女26例;年齡61～82歲，平均年齡76歲;體重40～81 kg。其中人工股骨頭置換術(shù)58例，股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)30例，脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)12例。手術(shù)時(shí)間約2 h。其中合并高血壓41例，冠心病12例，糖尿病28例，陳舊性心肌梗死3例，肺氣腫肺心病2例，合并兩種或兩種以上疾病23例。心電圖(ECG)示心肌缺血改變、房性早搏、房顫、室性早搏28例。排除Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、竇性心動(dòng)過緩［心率(HR)＜55次/min］、未控制的高血壓、術(shù)前應(yīng)用α2AR激動(dòng)藥、長期使用大劑量鎮(zhèn)靜劑、老年癡呆、患有精神疾病以及椎管內(nèi)麻醉禁忌者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得患者及其家屬知情同意。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為Narco-trend組和對(duì)照組，每組50例。2組性別比、年齡、體重、麻醉平面、手術(shù)種類及時(shí)間、出血量、輸液量及應(yīng)用血管活性藥物方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食6～8 h，無術(shù)前用藥，入室后建立上肢靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉注射液3～5 ml/kg。去脂紗布沾酒精清潔患者額部近發(fā)際皮膚，磨砂膏打磨3～5次，清潔干燥后以導(dǎo)電糊涂布Narcotrend電極中心，然后將電極置于推薦位置并與Narcotrend麻醉/腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀連接。Narcotrend采用單通道監(jiān)測(cè)，電極阻抗小于6 kΩ，a、b及R電極之間阻抗差值小于3.5 kΩ。連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、NIBP、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)及NTI值。開放右頸內(nèi)靜脈輸注負(fù)荷劑量6%羥乙基淀粉130/0.4(萬汶)200～300 ml，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min。2組均采用腰-硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)為L3～4，腰麻用藥為0.75%羅哌卡因+腦脊液0.5 ml，注藥時(shí)間為30 s。藥物劑量:60～69歲，0.75%羅哌卡因1.5 ml;70 ～79 歲，0.75%羅哌卡因1.2 ml;80 ～89 歲，0.75% 羅哌卡因 1.0 ml。調(diào)節(jié)平面為T10感覺平面左右，麻醉平面不足時(shí)硬膜外給予2%利多卡因3～5 ml。腰-硬聯(lián)合麻醉效果確切后，經(jīng)靜脈持續(xù)輸注濃度4 μg/ml DEX 負(fù)荷量0.5 μg/kg，10 min 輸完，繼以 0.5 μg·kg－1·h－1，泵入維持至術(shù)畢。Narcotrend組以NTI值75～85為目標(biāo)調(diào)節(jié)泵速，對(duì)照組將Narcotrend監(jiān)測(cè)儀顯示屏幕以黑布遮蓋，以鎮(zhèn)靜/警覺(OAA/S)評(píng)分3～4級(jí)為目標(biāo)值調(diào)節(jié)泵速。術(shù)中異常情況處理:MAP低于基礎(chǔ)值1/3或SBP＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，靜脈注射麻黃堿5～10 mg或間羥胺 0.3～0.5 mg;MAP高于基礎(chǔ)值20%或SBP＞180 mm Hg，靜脈注射烏拉地爾10 mg直至血壓降至術(shù)前水平;HR＜50次/min，靜脈注射阿托品 0.3～0.5 mg，直至 HR ＞60 次/min;HR ＞120次/min，靜脈間斷分次給予艾司洛爾20 mg直至HR＜100次/min;若出現(xiàn)呼吸抑制(RR＜8次/min或SpO2＜90%)，則面罩加壓輔助呼吸。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)記錄給予DEX即時(shí)(T0)、給藥后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)及術(shù)畢時(shí)(T5)的 MAP、HR、RR、SpO2、NTI值及鎮(zhèn)靜/警覺(OAA/S)評(píng)分。OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):5分指對(duì)正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速;4分指對(duì)正常語調(diào)的呼名反應(yīng)遲鈍;3級(jí)指入睡或僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng);2分指僅對(duì)輕推或輕拍有反應(yīng);1分指僅對(duì)擠壓三角肌有反應(yīng);0分指對(duì)擠壓三角肌無反應(yīng)。(2)記錄心動(dòng)過緩、低血壓的發(fā)生率(HR＜50次/min定義為心動(dòng)過緩，血壓低于基礎(chǔ)值30%或SBP＜90 mm Hg定義為低血壓)。記錄低氧合事件(SpO2＜90%)、呼吸抑制(呼吸頻率＜8次/min或SpO2＜90%)等不良事件的發(fā)生率。(3)術(shù)后隨訪24 h記錄患者用藥后至手術(shù)結(jié)束前對(duì)有關(guān)操作的遺忘程度，Ⅰ級(jí):對(duì)器械操作聲、醫(yī)務(wù)人員對(duì)話或手術(shù)不適感等能正確回憶為無遺忘;Ⅱ級(jí):經(jīng)提示能部分回憶為不完全遺忘;Ⅲ級(jí):經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)各參數(shù)不同時(shí)點(diǎn)之間比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 與T0比較，2組 NTI、MAP T1～T5時(shí)均明顯降低(P＜0.01);2組比較，各時(shí)點(diǎn)MAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，DEX組NTI T2～T5時(shí)高于對(duì)照組(P＜0.05)。與T0比較，2組OAA/S T1時(shí)均降低(P＜0.05)，T2～T5時(shí)明顯降低(P＜0.01)，2 組比較，各時(shí)點(diǎn)OAA/S差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者HR、RR及SpO2組間和組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者術(shù)中無心動(dòng)過緩發(fā)生，每組應(yīng)用麻黃堿升壓4例。見表1。

表1 2組給藥后不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜程度、循環(huán)及呼吸參數(shù)比較n=50，±s

表1 2組給藥后不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜程度、循環(huán)及呼吸參數(shù)比較n=50，±s

注:與 T0 比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

指標(biāo) 組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 NTI DEX組 95±5 80±6# 78±6*# 76±7#△ 77±7#△ 78±7#△對(duì)照組 94±6 80±6# 72±7# 67±7# 68±7# 70±7#OAA/S DEX 組 4.5 ±0.5 4.2 ±0.6* 3.7 ±0.6# 3.4 ±0.5# 3.6 ±0.5# 4.3 ±0.5#對(duì)照組 4.5 ±0.6 4.1 ±0.5* 3.6 ±0.5# 3.4 ±0.5# 3.6 ±0.6# 4.1 ±0.6#MAP DEX組 92±12 84±12# 82±13# 81±12# 77±13# 82±12#(mm Hg) 對(duì)照組 92±13 83±14# 80±13# 79±12# 77±13# 78±11#HR DEX組 85±14 83±14 84±15 80±14 82±13 81±12(次/min) 對(duì)照組 85±14 83±15 84±15 79±14 79±14 80±14 RR DEX組 17±4 17±4 18±5 17±4 17±4 16±4(次/min) 對(duì)照組 17±4 16±4 17±6 17±4 16±4 17±3 SpO2 DEX 組 98.3 ±2.1 98.2 ±1.6 99.0 ±1.1 99.2 ±1.3 99.4 ±1.3 99.6 ±1.2(%) 對(duì)照組 98.6±1.4 98.2±1.5 99.5±1.3 99.4±0.9 99.5±1.299.2 ±0.9

2.2 術(shù)后24 h隨訪，DEX組患者對(duì)手術(shù)操作完全遺忘為72%，對(duì)照組為76%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化，接受外科手術(shù)治療的老年患者逐年增加。腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)是老年患者低位手術(shù)常用的麻醉方式［8］，適用于骨科下肢手術(shù)，但患者術(shù)中的清醒狀態(tài)和術(shù)中的強(qiáng)迫體位，均導(dǎo)致患者術(shù)中不適、焦慮和恐懼，因此，臨床經(jīng)常輔助鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物以緩解患者的緊張情緒，增加患者的舒適度。目前常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，如咪達(dá)唑侖、芬太尼和丙泊酚，往往會(huì)產(chǎn)生呼吸、循環(huán)甚至神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，聯(lián)合使用更會(huì)增加呼吸抑制、缺氧甚至呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)［9，10］。

DEX是一種強(qiáng)選擇性的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜作用突出、呼吸抑制輕微。除抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮效應(yīng)外，還具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、降低心肌缺血的發(fā)生率、易喚醒的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于老年患者椎管內(nèi)麻醉的術(shù)中鎮(zhèn)靜［3－5］，本研究結(jié)果顯示，老年患者下肢手術(shù)應(yīng)用DEX后能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，NTI值、OAA/S評(píng)分降低。對(duì)心率影響較輕，血壓有所下降，但在可接受的范圍。呼吸頻率及SpO2無明顯的改變，對(duì)呼吸的影響輕微。

目前臨床上多以鎮(zhèn)靜/警覺(OAA/S)評(píng)分或Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià) DEX 鎮(zhèn)靜程度［3－5］，易受人為因素(判斷者)及個(gè)體差異(患者)干擾。且術(shù)中頻繁喚醒患者來判斷鎮(zhèn)靜程度會(huì)引發(fā)患者不安，不利于患者安靜平穩(wěn)地度過手術(shù)期。曾靜賢等［11］報(bào)道 Narcotrend可反映DEX的鎮(zhèn)靜深度。譚瑋等［12］研究認(rèn)為Narcotrend與BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性及一致性較高，均可用于硬膜外麻醉期間DEX鎮(zhèn)靜水平的評(píng)價(jià)。本研究以Narcotrend實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)指導(dǎo)DEX用于老年患者下肢手術(shù)期間鎮(zhèn)靜，結(jié)果顯示，Narcotrend組患者均順利到達(dá)并平穩(wěn)于預(yù)期的鎮(zhèn)靜深度(NTI值75～85)，而相對(duì)應(yīng)的鎮(zhèn)靜/警覺(OAA/S)評(píng)分亦處于合適的鎮(zhèn)靜水平(3～4分)，患者安靜入睡，達(dá)到滿意的術(shù)中鎮(zhèn)靜和遺忘。對(duì)照組鎮(zhèn)靜/警覺(OAA/S)評(píng)分也達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)值，與Narcotrend組比較沒有差異，但其相對(duì)應(yīng)的NTI值在T2～T5明顯低于Narcotrend組，表明鎮(zhèn)靜程度更深。其原因可能在于DEX獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”機(jī)制。有研究認(rèn)為DEX是通過內(nèi)源性睡眠通路發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用［13］，特點(diǎn)為患者處于正常非快速動(dòng)眼睡眠狀態(tài)［14］，既安靜合作，又能隨時(shí)喚醒并且無呼吸抑制效應(yīng)。譚瑋等［12］研究發(fā)現(xiàn)，患者DEX鎮(zhèn)靜深度“全麻狀態(tài)”［BIS值64～40，NTS D/E級(jí)(NI64～13)］甚至出現(xiàn)“爆發(fā)抑制”［BIS＜40，NTS F級(jí)(NI＜13)］的同時(shí)對(duì)呼名或輕推有反應(yīng)，并表現(xiàn)出良好的合作。因此，僅通過鎮(zhèn)靜/警覺評(píng)分方法(OAA/S)或Ramsay評(píng)分方法頻繁喚醒患者來判斷DEX鎮(zhèn)靜深度也許并不適宜，評(píng)分合適時(shí)患者亦可能處于過深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

綜上所述，以Narcotrend監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜深度指導(dǎo)DEX用于老年患者下肢手術(shù)期間鎮(zhèn)靜，安全可行，鎮(zhèn)靜適宜，同時(shí)減少了人為因素的干擾，避免了手術(shù)期間對(duì)患者的頻繁喚醒來判斷鎮(zhèn)靜深度，符合舒適醫(yī)療的原則，NTI可作為評(píng)價(jià)和指導(dǎo)老年患者下肢手術(shù)DEX鎮(zhèn)靜水平的客觀指標(biāo)。

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